Association TIKVA "UN ESPOIR … UN ENFANT"

Association TIKVA
"UN ESPOIR … UN ENFANT"
PROCREATION "HALAKHIQUEMENT" ET MEDICALEMENT ASSISTEE
AVEC LES ENCOURAGEMENTS DE Rav S. Wozner ‫שליט"א‬
SOUS LA DIRECTION EFFECTIVE DE Rav Mordékhai Gross ‫שליט"א‬
Informations Générales
Date de demande:
Nom :
Prénom :
Adresse :
C.P :
Ville :
 Fixe :
Date du mariage / Depuis quand
essayez vous d'avoir un enfant :
Est-ce que vous avez déjà des
enfants ? si oui combien ? Avec
ou sans traitement ? Naissance
normale ?
Est-ce que vous avez dejà fait
des inséminations ou F.I.V ? (si
oui indiquez les dates) :
Etes-vous mariés
religieusement? Par quel Rav ou
dans quelle synagogue?
MONSIEUR
Prénom :
Prénom en hébreu et celui de votre
mère (facultatif) :
Date de naissance :
Age :
 Portable :
e-mail :
Avez- vous déjà des enfants ? (même
d’un autre mariage ?) :
Y a-t-il des problèmes de fertilité dans
votre famille ? Précisez :
Est-ce que vous avez déjà fait un
spermogramme ? Si oui préciser le
mode de prélèvement et la date :
Autre examens effectués :


@
‫בס''ד‬

MADAME
Prénom :
Prénom en hébreu et celui de
votre mère (facultatif) :
Date de naissance :
Age :
 Portable :
e-mail :
Avez- vous déjà des enfants ?
(même d’un autre mariage ?) :
@
Y a-t-il des problèmes de
fertilité dans votre famille ? Si
oui, veuillez préciser :
Durée de vos cycles :
A partir de quel jour a lieu
votre Mikvé?
Est- ce que vous avez fait des
fausses couches ? si oui avec
ou sans curetage ?
Veuillez indiquer les examens
que vous avez déjà effectués
avec leurs date :
(Hystéroscopie, …)
Est-ce que vous souhaitez faire
partie d'une chaîne de tehilim,
et être contactée par une
conseillère Tikva ?

Remarque :
 Ce document est à renvoyer complété, par mail à
[email protected] ou par fax au 09.72.23.82.31.
Association TIKVA
Site web: http://www.associationtikva.fr - E-mail : [email protected]