Fiche fournisseur

FICHE DE RENSEIGNEMENTS FOURNISSEURS
(à remplir obligatoirement)
CCP n° 2013-035
SOCIETE
Nom* :
Forme juridique* :
SAS
SA
SARL
EURL
Autres :
Siège social* : ……...………………..………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………………
Téléphone : ………………………………
E-mail : …....……….……………………….
Ville : ….……………….……….…..………………………………….
Fax : …………….……..…………………………….………………….
Site internet : ………………………………………..……………….
Siren* : ……………………………………….
Siret* : …….………………………………….
TVA Intracommunautaire* : …….….….……….………………………….
INSEE : ……..…………………………….
APE : …………….………..
N° Registre du commerce : ………………………………………………….
en date du : ……..………………………………...
Capital social :………………………………………………….……...……………………………………………..……………………….
Nature de l'activité :
Nombre d'employé :
Fabricant
> 300
> 200
Commerçant
> 100
> 50
Prestataire
> 20
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Coordonnées bancaires*
Etablissement
Guichet
N° compte
Clé
(Nom* + lieu de domiciliation*) :
Nom : ………………...…………….…………………..
Existence d'un Distributeur ou Revendeur :
NON
OUI
Si OUI, est-il Etablissement pharm. :
NON
OUI
N° agrément ministériel :
en date du
Nom & Prénom du Pharmacien responsable :
N° inscription à l'Ordre :
en date du
Marchés hospitaliers :
Nom & Prénom : …………………………………………………………………………………………..…..
Adresse : ……….….………..….……....……………………………………………………………………….
Téléphone :
………...…………….……………Fax : …………….………………….………………….
E-mail : …....……….….…….……………………. Site internet : ………………………...……………….
Commandes Nom & Prénom : ….………………...……….………………………………………………………………………………….
et Livraisons : Adresse : ……………….………...………………………………………………………………………………………………
Téléphone :
…………………...……..………… Fax : …………….……..…………………………….………………….
E-mail : ….......………..….………………………. Site internet : …………………………………………..……………….
Heure limite pour livraison sous 24 h :
Traitement des commandes exceptionnelles les W.E. & jours fériés :
NON
OUI
Nom & Prénom
Informations / Réclamations
Prix - Facturation
Litiges
Reprise des produits périmés :
OUI, sur acceptation préalable
NON
Téléphone
Télécopie
E-mail
Nom & Prénom :
COORDONNEES DU SERVICE COMMERCIAL
Secteurs
Nom & Prénom
Téléphone
Télécopie
E-mail
AUTRES INFORMATIONS UTILES
Zones géographiques
Nom & Prénom
Téléphone
Télécopie
E-mail
* Renseignements obligatoires
ANNEXE 2