PREFECTURE de SEINE-MARITIME - Les services de l`État en

PREFECTURE de SEINE-MARITIME
contingent des fonctionnaires
ADMINISTRATION
DONT DEPEND
LE DEMANDEUR
ARRONDISSEMENT …………………
N° Téléphone : 02/32/76/51/41
DEMANDE DE LOGEMENT à adresser à la Préfecture de Rouen
Service DCPE/Logement Fonctionnaires
7 place de la Madeleine
76036 ROUEN CEDEX
DEMANDEUR
CONJOINT
NOM …………………………………………
…………………………………..
Prénom: ……………………………………..
…………………………………..
Date et lieu de naissance: ………………….
.. …………………………..........
Situation familiale célibataire
(1)
(2)
Marié
Union libre
Pacse
veuf(ve)
séparé(e) (1)
divorcé(e) (2)
joindre une copie de l'ordonnance de non conciliation
joindre une copie du jugement de divorce
PROFESSION……………………………………..
……………………………..
EMPLOYEUR:…………………………………
……………………………..
LIEU de TRAVAIL: ………………………..
……………………………..
Nombre d’enfants à charge ………………...
NOM - PRENOM
SEXE
ANNEE DE
NAISSANCE
LIEN DE PARENTE
TYPE
D’ACTIVITE
(1)
REVENUS
MENSUELS
(1) Indiquer le chiffre correspondant à l’activité (1) élève - (2) étudiant - (3) salarié - (4) chômeur - (5) autre actif - (6) inactif ou retraité.
Préciser si autre(s) personne(s) à charge…………………………….
RESSOURCES MENSUELLES MOYENNES (pour l’ensemble des personnes devant occuper le logement)
Revenu net du demandeur……………………………
Revenu net du conjoint: ……………………………….
Pension ou retraite ……………………………………
Aide au logement: …………………………………….
Prestations familiales: ………………………………..
JOINDRE COPIE DE L’AVIS
D’ IMPOSITION
SUR LES REVENUS DE L'ANNEE
2009 (2010)
Allocation chômage: ………………………………….
COPIE DU DERNIER
Autres revenus (pension alimentaire, par exemple): …………..
BULLETIN DE SALAIRE
Joindre la Pièce d'identité
des demandeurs
Revenu(s) des autres personnes: …………………….
Pour connaître les disponibilités
consultez régulièrement le référent- logement
de l'administration dont vous relevez
T.S.V.P.
LOGEMENT SOUHAITE:
□
collectif (étage éventuellement) ………………..
□
□
3 pièces
1 pièce
□
2 pièces
□
4 pièces
□
□
individuel
5 pièces
Avez-vous dans votre famille une personne handicapée se déplaçant en fauteuil roulant
oui
non
Précisez, par ordre de préférence, trois communes où vous souhaiteriez habiter:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
MOTIFS de la DEMANDE:
Jeune quittant la famille
□
Logement actuel insalubre
Changement dans la taille de la famille
Logement actuel trop cher
□
Instance de séparation ou de divorce
□
Logement trop petit
Formation de couple ou mariage
□
Mutation professionnelle
□
Rapprochement du lieu de travail
Souhait de changer de quartier
□
□
Naissance d’un enfant
□
trop grand
□
Logé actuellement en meublé ou hôtel
□
Hébergé actuellement
□
□
□
□
Suite à une expulsion ou une expropriation
□
Autre(s) motifs ……………………………………………………………………………………………………………
Montant du loyer que vous souhaiteriez régler: ………………………………………………….
CONDITIONS ACTUELLES DE LOGEMENT:
Adresse actuelle…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél. domicile………………………………………….
Tél. professionnel …………………………
Tél. portable
Adresse mail :
Type de logement occupé: …………………………..
Logement appartenant à un organisme HLM
□
oui
□
non
Nom ou raison sociale et adresse du propriétaire: ………………………………………………………………………..
Êtes-vous propriétaire ou en cours d’acquisition de votre logement actuel:
□
oui
□
non
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus
Visa de l’Administration
dont relève le fonctionnaire
A ……………………………
le ………………
Signature
Les informations inscrites sur la présente demande dont les destinataires sont la préfecture, les sous-préfectures, les organismes HLM et les
mairies, feront l’objet d’un traitement informatisé. Le droit d’accès et de rectification, prévu par les dispositions de l’article 27 de la loi du 6.01.1978
relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce, conformément à l’article 4 de l’arrêté ministériel du 04.03.1992 auprès de la
préfecture du lieu de dépôt de la demande.