Avis de décès – Déclaration de l`employeur - The Co

AVIS DE DÉCÈS
DÉCLARATION DE L'EMPLOYEUR
1920 College Avenue
Regina (Saskatchewan) S4P 1C4
RÈGLEMENTS VIE
(COLLECTIVE)
Télécopieur sans frais du Service des
AVIS
règlements, Vie (Collective) : 1-866-889-9925
À
CO-OPERATORS COMPAGNIE D’ASSURANCE-VIE
SIÈGE SOCIAL : REGINA (SASKATCHEWAN)
Nous vous informons du décès de _________________________________________________________________
 salarié ou
 personne à charge* d’un de nos salariés assurés par la police collective n o_______________
établie par l’assureur.
Nous attestons par la présente que le salarié/la personne à charge susmentionné(e) est décédé(e) le
(j/m/a)
, qu’il/elle était assuré(e) par la police collective à la date du décès, que le demandeur
a signé, en personne, la partie inférieure de la deuxième page du
présent formulaire et qu’il est le bénéficiaire pouvant prétendre au capital-décès garanti par la police collective
sumentionnée.
 Date d’embauche du salarié _______________________________ NIP ______________________________________
 Poste ______________________________________________________________________________
 Dernière date à laquelle le salarié s’est présenté au travail ______________________________
Si le salarié s’est absenté pendant plus d’une semaine, indiquez la raison.
*
Dans le cas d’une personne à charge, il faut présenter une preuve d’admissibilité à l’assurance des
personnes à charge (par exemple, une attestation d’études si cette personne fréquente l’université).
**
Dans le cas d’un groupe autogéré, veuillez joindre une copie dela facturation. Si le capital assuré est établi
selon le salaire, veuillez joindre un document attestant le salaire.
Employeur _________________________________________________________
Fait le ________________________________________ (j/m/a)
Par
(Signature)
(Nom, en majuscules)
(Titre officiel)
Adresse : ________________________________________________________________________________
)
Téléphone : (______________________________________________
1. Renvoyer le certificat d’adhésion à l’assurance
collective si Cooperators ne l’a pas en sa possession
GL111F(12/09) Ce formulaire est offert en ligne au www.cooperators.ca
2. Joindre un certificat de décès original si la demande est de 100 000 $
ou moins. Joindre un certificat du médecin traitant si la demande est
supérieure à 100 000 $.
(Veuillez remplir le verso)
>
DÉCLARATION DU BÉNÉFICIAIRE
1. a )
Nom du défunt (au complet) _____________________________________________________________________
b)
d)
f)
Province de résidence __________________________
Date de naissance ______________________________
Lieu de naissance ______________________________
c) Profession ________________________________
e) Date du décès _____________________________
d) Lieu du décès _____________________________
h)
Cause du décès (préciser). Doit être indiquée si la déclaration du médecin n’est pas jointe _____________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
i)
j)
Durée de la dernière maladie ____________________________________________________________________
Nom et adresse du ou des médecins traitants ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
k)
______________________________________________________________________________________________
S’agit-il d’un décès accidentel?  Oui   Non
l)
Lieu de l’accident et genre d’accident ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
m) Date et heure de l’accident ______________________________________________________________________
n)
Nom et adresse du service de police chargé de l’enquête et nom et adresse des témoins _______________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
2. À quel titre demandez-vous le versement des sommes assurées (bénéficiaire, exécuteur testamentaire, cessionnaire, etc.) ?
______________________________________________________________________________________________
3. Quelle est votre date de naissance? __________________________ Numéro d’assurance sociale ____________
4.
Avez-vous la capacité juridique de toucher toutes les sommes assurées et de donner une quittance valable?
 Oui
 Non
Déclaration de confidentialité de Co-operators Compagnie d’assurance-vie
Co-operators Compagnie d’assurance-vie est dédiée à protéger la vie privée, la confidentialité, la conformité et la protection des
renseignements personnels qu’elle collige, utilise, détient et divulgue dans le cours de ses affaires.
AUTORISATION
J’autorise par la présente tout médecin, hôpital, clinique ou tout autre établissement fournissant des soins de santé, l’administrateur du régime
et/ou l’adjudicateur ou leurs agents, tout assureur, réassureur, régime de santé provincial, agence ou régie gouvernementale, et toute autre personne,
organisme ou institution détenant des renseignements d’ordre médical ou tout autre renseignement personnel pertinent ou dossiers concernant
la personne décédée à communiquer et à échanger avec Co-operators, l’administrateur du régime ou leurs représentants et agents, tous tels
renseignements requis pour les fins d’analyser et de confirmer l’exactitude et le bien-fondé de cette réclamation et de l’administrer. Je reconnais
que mon refus de fournir la présente autorisation pourra retarder le traitement ou entraîner le refus de ma réclamation. Je déclare que les
renseignements fournis dans la présente déclaration et dans toute déclaration faite par moi de vive voix ou lors d’un entretien téléphonique
relativement à cette réclamation sont/seront vrais et exacts. Cette autorisation demeurera en vigueur pendant toute la durée que prendra le traitement
de la réclamation à moins d’une révocation écrite de ma part. Une copie de cette autorisation aura la même valeur que l’original.
Signature du demandeur _______________________________________ Date (j/m/a) ________________________________________
Nom du demandeur ___________________________________________ (en majuscules)
Adresse du demandeur ____________________________________________________________________________________________
Rue ou numéro de case postale
______________________________________________________________________________________________________________
Ville
Province
Code postal
(
)
Téléphone : ____________________________________________________
DÉCLARATION DU TÉMOIN :
Je connais le demandeur et j’atteste qu’il a signé le présent formulaire en ma présence.
Date : _____________________________________________ Témoin : ________________________________________
Il incombe au demandeur de fournir une preuve établissant que le décès a été occasionné par un accident. Veuillez fournir, si possible,
le rapport complet du coroner/médecin examinateur. Faute de ce rapport, Co-operators en fera la demande directement.
En outre, Co-operators se réserve le droit de demander des renseignements et documents supplémentaires.