Sleep Chart – 24 Hour Sleep Record

TABLEAU DE SUIVI MENSUEL SUR LE SOMMEIL – Sur 24 heures
NOM : ______________________________ DATE DE NAISSANCE : _________________ MOIS OBSERVÉ : ___________ ANNÉE : ______
Pour les personnes affectées par des problèmes de sommeil.
Cocher d’un « X » les cases correspondant aux heures de
sommeil, (de jour ou de nuit).
p. ex., pour 1 heure de
sommeil
X
NON
OUI
Si OUI, inscrire un « P » dans la case appropriée du tableau et préciser le
protocole en question dans les « Remarques »
p. ex., pour 30 minute de
sommeil
Inscrire « S » afin d’indiquer la prise d’un somnifère
PROTOCOLE EN PLACE :
X
S
DATE
après-midi
avant-midi
HEURE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
12 (minuit)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 (midi)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
REMARQUES – VOIR AU VERSO 
© 2013 Surrey Place Centre
Préciser les problèmes de sommeil affectant, ou susceptibles d’affecter, la personne observée :
□ Difficulté à s’endormir
□ Réveils fréquents pendant la nuit
□ Ronflements bruyants (ronchopathie)
□ Réveils fréquents pour aller aux toilettes
□ Perturbations du sommeil (sommeil non continu) □ Réveil précoce
□ Problème de réveil au matin
□ Sommeil agité
□ Sueurs abondantes pendant la nuit
□ Endormissement pendant la journée
□ Autres problèmes : _________________________________________________
Décrire vos observations :
DATE
REMARQUES :
Utiliser, au besoin, des pages supplémentaires pour décrire les troubles du sommeil.
© 2013 Surrey Place Centre
INITIALES