Attestation sur l`honneur : vie commune
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Attestation sur l`honneur : vie commune
RÉGIME COMPLÉMENTAIRE PRÉVOYANCE Attestation sur l’honneur : vie commune JE SOUSSIGNÉ(E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (nom de jeune fille et prénom, s’il y a lieu) N° SÉCURITÉ SOCIALE DATE DE NAISSANCE DOMICILIÉ(E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CODE POSTAL VILLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉLÉPHONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Déclare sur l’honneur ❑ AVOIR VÉCU MARITALEMENT DEPUIS LE ❑ AVOIR CONCLU UN PACS LE avec l’assuré(e) M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° SÉCURITÉ SOCIALE ❑ CÉLIBATAIRE ❑ VEUF OU VEUF DATE DE NAISSANCE ❑ DIVORCÉ(E) jusqu’à son décès survenu le Je reconnais avoir été informé(e) que la présente déclaration engage ma responsabilité en cas de faux ou usage de faux selon l’article L. 441-7(1) du Code pénal en cas d’escroquerie ou de tentative d’escroquerie selon les articles L. 313-1(2) et L. 313-3(3) du Code pénal. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le AKWV1410-8536 Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par la Code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte 75009 Paris Tél. 01 56 03 34 56 - Fax 01 56 03 45 67 Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric - Siège social 21 rue Laffitte 75009 Paris Les informations figurant sur ce document sont indispensables pour l’établissement et la gestion de votre dossier. Sauf opposition écrite de votre part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d’assurance du groupe Malakoff Médéric ainsi qu’à leurs filiales et partenaires aux fins de vous informer de leur offre de produits et services. Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et, le cas échéant, de suppression de toute information vous concernant figurant dans nos fichiers, en vous adressant à : sgil@malakoffmederic. com ou à Malakoff Médéric - Pôle Informatique et Libertés 21 rue Laffitte - 75317 Paris Cedex 9 Avec Ecofolio tous les papiers se recyclent. Signature