Attestation de non séparation et de non divorce

RÉGIME
COMPLÉMENTAIRE
PRÉVOYANCE
Attestation sur l’honneur
de non séparation et de non divorce
JE SOUSSIGNÉ(E), M., Mme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NÉ(E) LE
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE
ADRESSE
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CODE POSTAL
VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
déclare sur mon honneur ne pas être divorcé(e) ni séparé(e) judiciairement
DE M., Mme
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DÉCÉDÉ(E) LE
Je reconnais avoir été informé(e) que la présente déclaration engage ma responsabilité en cas de faux ou
usage de faux selon l’article L. 441-7(1) du Code pénal en cas d’escroquerie ou de tentative d’escroquerie
selon les articles L. 313-1(2) et L. 313-3(3) du Code pénal.
MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale
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Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature