Demande de portabilité des garanties prévoyance

Demande de portabilité
des garanties prévoyance
Au titre de l'article 14 de l'Accord national interprofessionnel
du 11 janvier 2008 (ANI) pour les anciens salariés
Ne rien inscrire dans ces cadres
FINANCEMENT
PRIME PÉRIODIQUE APPELÉE AUPRÈS DE L'ANCIEN EMPLOYEUR
À compléter par l'entreprise
RAISON SOCIALE
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REPRÉSENTÉE PAR
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N° SIREN
EN QUALITÉ DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n
Demande, au titre de l’article 14 de l’ANI du 11.01.2008, pour l’ancien salarié désigné ci-après, le maintien des garanties de prévoyance collective, selon
les mêmes conditions de garanties, de cotisation et de révision que celles applicables aux salariés actifs (à l’exception des indemnités journalières de
toutes natures qui sont limitées à l’allocation chômage), sous réserve de la réception du présent document dans les 30 jours qui suivent la cessation
du contrat de travail.
n
DATE D'EFFET DU CONTRAT DE TRAVAIL
n
DATE DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL (1)
n
MOTIF DE LA RADIATION (vous devez impérativement effectuer un choix) :
❑ LICENCIEMENT INDIVIDUEL OU POUR MOTIF ÉCONOMIQUE
❑ RUPTURE CONVENTIONNELLE
❑ RUPTURE DE PÉRIODE D’ESSAI ❑ DÉMISSION POUR MOTIF LÉGITIME
❑ RUPTURE DE CONTRAT D’APPRENTISSAGE OU DE PROFESSIONNALISATION
❑ FIN DE CDD
n
CATÉGORIE PROFESSIONNELLE
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(1) La portabilité prend effet au lendemain de la date de rupture du contrat de travail.
La durée de la portabilité est exprimée par mois entiers dans la limite de 9 mois, sous réserve d'une reprise d'activité.
À compléter par l'ancien salarié
Je soussigné(e)
NOM DE FAMILLE (de naissance) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOM D'USAGE (d'époux) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE ADRESSE
DATE DE NAISSANCE
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CODE POSTAL VILLE
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COURRIEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demande le maintien des garanties de prévoyance collective, souscrite par mon ancien employeur, au titre de l’article 14 de l’ANI du 11.01.2008, du fait
de la rupture de mon contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par le régime d’assurance chômage.
En tout état de cause, une reprise d’activité ou la résiliation du contrat d’assurance met fin aux garanties.
n M’engage à communiquer, à mon ancien employeur, dans les meilleurs délais, la date de reprise d’un autre emploi ou la date de cessation du
versement de l’allocation du régime d’assurance chômage, mettant ainsi fin à la période de maintien des garanties de prévoyance au titre de l’ANI.
n M’engage à adresser à mon ancien employeur l’avis d’admission au régime d’assurance chômage.
n M’engage à acquitter ma quote-part de cotisation à mon ancien employeur selon les dispositions convenues avec celui-ci.
n Reconnais avoir pris connaissance de l’ensemble des dispositions du présent document, établi en accord avec mon ancien employeur.
Cadre réservé à l'ancien employeur
Cadre réservé à l'ancien salarié
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
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n