Association Sportive Volley

Association Sportive Volley-Ball Cergy
http://cergyvolley.fr
FEUILLE D’INSCRIPTION SAISON 2014/2015
Nationalité :….…………………Taille en cm : _ _ _
Nom :…………………………………………………………...Prénom :……………………………………………...
Date de naissance :_ _ / _ _ / _ _ _ _
Lieu de naissance :……………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………….
Code postal : _ _ _ _ _
Ville : …………………………………………………………..
Téléphone domicile :_ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Téléphone portable :_ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Adresse E-mail (newsletter du club)…………………………………………………………………..
Personnes à contacter en cas d'urgence :
Nom :…………………………………………………………..Prénom :…..……………………………………………
Numéro de téléphone :_ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Nom :………………………………………………………….. Prénom :………………………………………………..
Numéro de téléphone :_ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _
Cotisations pour la saison 2014 / 2015
Les règlements par chèque(s) sont à l'ordre de « ASVB Cergy »
Catégorie
Année de naissance
Montant de la cotisation
Séniors
Avant 1996
165.00 €
Jeunes
Entre 1996 et 2002
125.00 €
École De Volley-ball
Entre 2002 et 2008
107.00 €
Loisir Simple
Avant 1996
95.00 €
Loisir Compétition
Avant 1996
132.00 €
Documents à fournir
La présente fiche d'inscription dûment remplie
Une photo d'identité (obligatoire pour la saison 2014 / 2015)
Une photocopie recto/verso d'une pièce d'identité
Le certificat médical ci-joint dûment rempli et datant de moins de 3 mois
Autorisation parentale
Je, soussigné(e) M/Mme ……………………………….………autorise mon fils/ma fille ………………….……………..…
à pratiquer le Volley-ball au sein de l'Association Sportive Volley-Ball Cergy
Date :_ _ / _ _ / _ _ _ _
Signature :