Conflans-Andrésy-Jouy Volley-Ball

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Conflans-Andrésy-Jouy Volley-Ball
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Conflans-Andrésy-Jouy Volley-Ball
http://cajvb.free.fr
Philippe MONTAUDOUIN
Frédéric MAIZIERE
Jean-Marc BRIET
25, Rue Piéplu
78700 Conflans-Sainte-Honorine
Tel: 01.39.19.76.28 / 06 71 61 07 62
3, Avenue d’Eylau
Résidence du Vieux Manoir, Bat 2
78570 Andrésy - Port : 06.82.55.18.53.
6, Rue Maryse Bastié
95280 Jouy-Le-Moutier
Tel: 01.34.43.19.87.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION SAISON 2014/2015
Nom …………………………………………………………………...
Prénom ……………………………………….
Date de Naissance……
. . / . . / 19 . .
Taille …………………………….……………
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………….………….
Code Postal ……………………………
Tel Domicile 01 . . . . . . . .
Ville: ……………………… …………..…………………………….
Tel Portable 06 . . . . . . . .
Adresse e-mail (convocations et informations) : ………………………………………..……………………………..
Label Club F.F.V.B
Label Club Formateur de Jeunes
obtenus en 2009, 2011 et 2013
BAREME DES COTISATIONS
(Règlement par chèque(s) à l'ordre de l'U.S.C. Volley-ball)
-
Compétition Seniors (né(e) en 1994 et antérieurement)
175 €* la 1ère année avec l’équipement / 150 € la 2ème année
Compétition M20 (né(e) en 1995,1996 et 1997)
165 €* la 1ère année avec l’équipement/ 140 € la 2ème année
Compétition M17 (né(e) en 1998 et 1999)
165 €* la 1ère année avec l’équipement/ 140 € la 2ème année
Compétition M15 (né(e) en 2000 et 2001)
165 €* la 1ère année avec l’équipement/ 140 € la 2ème année
Compétition M13 (né(e) en 2002 et 2003)
165 €* la 1ère année avec l’équipement/ 140 € la 2ème année
Compétitions M11 (né(e) en 2004 et 2005)
160 €* la 1ère année avec l’équipement/ 135 € la 2ème année
Baby Volley, Ecole de Volley (né(e) entre 2006 et 2008 et après)
130 € avec le “tee-shirt club”
Compétition Loisirs
155 €* la 1ère année avec l’équipement/ 140 € la 2ème année
Loisirs Simple
135 €*
Tarif dégressif : 15 € de réduction par adhérent supplémentaire d’une même famille
A.S. Collège : la cotisation de l’A.S. Collège vient se soustraire à la cotisation Club
* Pour une première licence au club, comprenant la licence assurance ainsi que l’’équipement (maillot et short) conservé par le joueur sauf volley
loisir (maillot uniquement)
Pièces à joindre impérativement au dossier d’inscription :
 pour tous : 1 certificat médical d’aptitude à la pratique du volley-ball en compétition, 1 copie de la pièce d’identité,1
photo d'identité et 1 enveloppe timbrée à vos nom et adresse
 pour les mineurs : 1 autorisation parentale (ci-dessous)
--------------------------------------------------------------------------AUTORISATION PARENTALE / DROIT A L’IMAGE :
Je, soussigné(e) M/Mme ……………………………….………autorise mon fils/ma fille ………………….……………..… à pratiquer le Volley-ball au sein du
Conflans-Andrésy-Jouy Volley-ball. J’autorise le club à utiliser des photos de mon enfant dans sa communication soit auprès de la
presse, soit sur son site Internet.
Date
Signature
Je souhaite apporter un soutien actif au Club
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je propose de participer aux activités du Club (membre du Bureau, parent accompagnant…)
je peux mettre le Club en relation avec un ou plusieurs sponsors ou partenaires
je fais un don au Club, ci-joint mon chèque de ……………….…. à l’ordre de l’USC Volley-ball (reçu fiscal)

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