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Cadre réservé au club
Masculin
Poussin
Benjamin
Minime
Féminin
Cadet
Junior
Espoir
Sénior
Dép
Rég
Loisir
Loisir Compétition
)LFKHG·LQVFULSWLRQCOTISATION 140 € (LOISIRS 130 €)
ACHAT SHORT + MAILLOT 40 €
CERTIFICAT MEDICAL FFVB
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Je soussigné(e) : ……………………………………………….................... autorise la personne représentant la
section Volley-ball de l’ASMB (Entraîneur ou dirigeant) à faire soigner ou pratiquer toute intervention que
nécessiterait Mon état lors d’un entrainement ou d’une compétition que pratiquerait la section.
Le club se décharge de toute responsabilité lors du transport des équipes.
Et j'autorise l’ASMB Volley-Ball à utiliser mes photos prises dans le cadre des activités du club à des fins de
communication ainsi qu’à la publication sur le site internet du club.
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Je soussigné(e) : ………………………………………………........................ autorise mon enfant :
- à pratiquer le volley-ball et participer aux activités sportives de l’ASMB Volley-Ball
- à rentrer seul à son domicile après ses entrainements
- à recevoir les premiers soins en cas d’urgence
(en l’absence d’un contact avec le représentant légal) de faire transférer votre enfant
suivant la décision du médecin urgentiste et de réaliser toutes les formalités nécessaires à sa sortie
- autorise le transport de mon enfant par des tiers (parents, entraîneurs, …) lors de déplacement en compétition
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Date et signature (Tuteur légal pour les mineurs)
Association Sportive Montigny Le Bretonneux Section Volley-Ball
www.asmb-volley.com
4 Route de trappes 78180 Montigny Le Bretonneux Tél : 06 65 51 59 29
CERTIFICAT MEDICAL
FICHE A
Non contre indication au Sport jusqu’à 35 ans et Simple Surclassement
Je soussigné (e), .............................................................. Docteur en médecine, certifie avoir
examiné :
NOM................................……………………
PRENOM…………..............................………
Né ( e ) le :..........................................................
Numéro de licence : \__\__\__\__\__\__\__\
Nom du Club :................................................................
et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à la pratique :
□ du Volley-Ball, y compris en compétition.
Et/ou
□ du Beach-Volley, y compris en compétition.
□ Simple Surclassement
Fait à............................................., Le..............................
Signature et cachet du médecin examinateur :
Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident est remis en mains
propres à l’intéressé(e) ou son tuteur légal, lequel a été informé (e) des risques en cas de fausse
déclaration lors de l’interrogatoire, pour faire valoir ce que de droit.
Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être
inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l’A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage
www.afld.fr) et nécessiter une demande d’A.U.T. (Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques)
-2Le certificat médical de non contre - indication du volley-ball nécessite un examen médical à la recherche
d’une éventuelle contre-indication à la pratique du volley-ball.
Seul le médecin examinateur au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des
examens complémentaires tels qu’une épreuve d’effort, une échographie, ou autre , en fonction de
l’interrogatoire et des facteurs de risque.
Le médecin s’attachera à rechercher :
-
Par l’interrogatoire :
1. les facteurs de risques cardio-vasculaires :
Age, Sexe, Tabac, Diabète, HTA, Antécédent personnel et familial (notamment de mort subite, ou
« de gros cœur »), Dyslipidémie ,Obésité,Des signes de MARFAN) .
2. Symptomatologie cardiovasculaire à l’effort : (palpitations, dyspnée, douleur, malaise, syncope,
lipothymie,...)
-
La réalisation d’un électrocardiogramme (recommandée) :
1. Dés la première licence et tous les 3 ans de 12 ans à 20 ans.
2. Tous les 5 ans de 21 à 35 ans.
3. Tous les ans après 35 ans (utiliser la fiche médicale Sénior +).
-
De réaliser un test d’évaluation cardiaque S.T.T (systolic Tension Time) pour les
adultes :
Le sujet doit effectuer la montée d’une marche de 40 cm, y mettre les deux pieds , la redescendre
avec le premier pied de montée en reculant et recommencer,24 fois par minute pendant 5 minutes.
On mesure la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos , à la fin de l’effort et à la
troisième minute de récupération . ON effectue ensuite la multiplication de la fréquence cardiaque
exprimée en battements par minute par la pression artérielle exprimée en millimètres de mercure.
-
Conseiller de réaliser une épreuve d’effort à partir de 40 ans chez l’homme.
-
De réaliser une échocardiographie selon les résultats de l’ECG , les antécédents familiaux ou
devant l’existence d’un souffle organique.
-
De demander des radiographies du rachis devant la notion de douleur lombaire chez
l’enfant ou l’adolescent.
Tout joueur licencié FFVB est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de traitement médical
(médicaments ou suppléments nutritionnels), il y a lieu de vérifier que celui-ci ne contienne pas de
molécules inscrites sur la liste des substances interdites. Des autorisations exceptionnelles d’utilisation
peuvent être délivrées sous certaines conditions, en utilisant des formulaires d’autorisations à usage
thérapeutique (AUT).
La liste des substances interdites et les formulaires d’AUT sont consultables sur le site www.afld.fr.