Conflans-Andrésy-Jouy Volley-Ball

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Conflans-Andrésy-Jouy Volley-Ball
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Philippe MONTAUDOUIN
Frédéric MAIZIERE
Jean-Marc BRIET
25, Rue Piéplu
78700 Conflans-Sainte-Honorine
Tel: 01.39.19.76.28 / 06 71 61 07 62
3, Avenue d’Eylau
Résidence du Vieux Manoir, Bat 2
78570 Andrésy - Port : 06.82.55.18.53.
6, Rue Maryse Bastié
95280 Jouy-Le-Moutier
Tel: 01.34.43.19.87.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION SAISON 2013/2014
Nom …………………………………………………………………...
Prénom ……………………………………….
Date de Naissance……
. . / . . / 19 . .
Taille …………………………….……………
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………….………….
Code Postal ……………………………
Tel Domicile 01 . . . . . . . .
Ville: ……………………… …………..…………………………….
Tel Portable 06 . . . . . . . .
Adresse e-mail (Newsletter du Club) : ………………………………………..……………………………..
Label Club F.F.V.B
Label Club Formateur de Jeunes
obtenus en 2007, 2009 et 2011
BAREME DES COTISATIONS
(Règlement par chèque(s) à l'ordre de l'U.S.C. Volley-ball)
- Compétition Seniors (né(e) en 1992 et antérieurement)
175 €* la 1ère année avec l’équipement /
- Compétition Espoirs (né(e) en 1993 et 1994)
165 €* la 1ère année avec l’équipement/
- Compétition Juniors (né(e) en 1995 et 1996)
165 €* la 1ère année avec l’équipement/
- Compétition Cadets (né(e) en 1997 et 1998)
165 €* la 1ère année avec l’équipement/
- Compétition Minimes (né(e) en 1999 et 2000)
165 €* la 1ère année avec l’équipement/
-Compétitions Benjamins (né(e) en 2001 et 2002)
160 €* la 1ère année avec l’équipement/
- Baby Volley, Ecole de Volley, Poussins (né(e) entre 2003 et 2008)
120 € avec le “tee-shirt club”
- Compétition Loisirs
150 €* la 1ère année avec l’équipement/
- Loisirs Simple
125 €*
- Option Beach Volley
supplément 15 €
Tarif dégressif : 15 € de réduction par adhérent supplémentaire d’une même famille
A.S. Collège : la cotisation de l’A.S. Collège vient se soustraire à la cotisation Club
145 € la 2ème année
135 € la 2ème année
135 € la 2ème année
135 € la 2ème année
135 € la 2ème année
130 € la 2ème année
130 € la 2ème année
* Pour une première licence au club, comprenant la licence assurance ainsi que 30 € d’équipement (maillot et short) conservé par le joueur sauf
volley loisir (maillot uniquement)
-
Survêtement aux couleurs du CAJVB (optionnel) au prix de 70€
taille : XS
S
M
L
XL
XXL
Pièces à joindre impérativement au dossier d’inscription :
 pour tous : 1 certificat médical d’aptitude à la pratique du volley-ball en compétition, 1 photo d'identité et 1 enveloppe
timbrée à vos nom et adresse
 pour les mineurs : 1 autorisation parentale (ci-dessous)
--------------------------------------------------------------------------AUTORISATION PARENTALE :
Je, soussigné(e) M/Mme ……………………………….………autorise mon fils/ma fille ………………….……………..… à pratiquer le Volley-ball au sein du
Conflans-Andrésy-Jouy Volley-Ball.
Date
Signature
Je souhaite apporter un soutien actif au Club
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je propose de participer aux activités du Club (membre du Bureau, parent accompagnant…)
je peux mettre le Club en relation avec un ou plusieurs sponsors ou partenaires
je fais un don au Club, ci-joint mon chèque de ……………….…. à l’ordre de l’USC Volley-ball (reçu fiscal)