FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT—PROGRAMME

FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT—PROGRAMME D’AIDE FINANCIER WENDY BEAR
S'il vous plaît remplir les deux pages du formulaire ci-dessous. Aussi, s'il vous plaît n'oubliez pas d'inclure tous les
documents (avis de cotisation, les reçus, les factures, et toute information concernant les prestations d'invalidité
ou de l'aide du gouvernement) liés à votre demande. Vous pouvez également inclure une lettre personnelle
décrivant votre situation financière.
Date de la demande de financement:
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L’information du patient:
Nom:
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L’addresse:
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Numéro de telephone/ courriel:
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Nom:
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L’addresse:
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Numéro de telephone:
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Le diagnostic du patient:
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Montant du financement demandé:
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L’information du médecin:
Informations de gestion:
Nom de la personne qui remplit le formulaire: _
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Poste:
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Organisation:
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L’addresse:
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Numéro de telephone:
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Courriel:
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S'il vous plaît noter: institution bénéficiaire doit avoir un numéro d'enregistrement d'organisme de bienfaisance
pour être admissible à recevoir des fonds, et doit permettre que les fonds soient redirigés vers le patient.
Nom de l’institution qui reçevra le financement s’il est approuvé:
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Numéro d’enregistrement d’organisme de bienfaisance :
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L’addresse d’institution:
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Personne de contact à l’institution:
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Demande de financement détails:
Tous les détails de la demande devraient être calculées en utilisant les recettes fournies dans la demande
Les médicaments ne sont pas couverts par les soins de santé provincial ou privé:
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Assistance à domicile:
(Soins infirmiers, de la literie spécialisée, colostomie / soins de stomie, etc)
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Les fournitures de colomstomie/stomie
(jusqu’à un maximum de 500 $ par demande)
Les notes de pharmacie - sans prescription soulagement des symptômes / toilette:
(Visine, vitamines, Ensure, pastilles, Immodium, Dulcolax)
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Épicerie:
(jusqu'à un maximum de 250 $ par demande)
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Soins dentaires
(les recettes et une lettre du dentiste doit accompagner la demande
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Louer/Justificatif de domicile/Hypothèque:
(téléphone; jusqu’à un maximum de 100 $ par demande)
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Essence / Entretien voiture / Stationnement / Transports:
(jusqu'à un maximum de 100 $ par demande)
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Garde d'enfants:
(soins pendant l'absence des parents à cause du traitement)
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Autre (s'il vous plaît décrire ci-dessous):
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Note: Les formulaires doivent être remplis et présentés par un médecin, les travailleurs sociaux, ou d'un
autre professionnel agréé. Fax ou courrier le formulaire de retour à Colon Cancer Canada. Une fois le
formulaire a été examiné, nous prendrons contact avec la personne appropriée.
*Les factures doivent être fournis pour toutes les demandes de financement . Toutes les
factures prévues doivent être datés avec la même année que l'application.
Colon Cancer Canada
ATTN: Kelsey
5915 Leslie Street, Suite 204
Toronto, ON, M2H 1J8
Tel: (416) 785-0449 Fax: (416) 785-0450
Email: [email protected] Website: http://coloncancercanada.ca