Programme Achat d`une brique

Programme
Achat d’une brique
Votre don permettra d'améliorer les soins aux patients. S'il vous plaît fournir les informations suivantes (les informations de contact est nécessaire pour générer un reçu d'impôt) : Nom : ___________________________________________________________________________________ Addresse : ___________________________________________________________________________________ Ville, Prov. : ________________________________________ Code Postal : _____________________________ Courriel : _________________________________ Téléphone : ____________________________________ Montant de don (min de 100 $): ______________________ $    
Visa Master Card
Amex Type de paiement : Chèque Numéro de Carte : _____________________________________________ Date d’expiration : □□□□□□□□□□
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A engraver sur la brique (ne peut pas dépasser 50 caractères, espaces compris) :
S'il vous plaît retourner le formulaire rempli avec le paiement à l'adresse ci-dessous ou fax