1 Forum d`alliance des genres et de la sexualité 2016 Paquet d

Forum d’alliance des genres et de la sexualité 2016
Paquet d’inscriptions des participants
Le Forum d’alliance des genres et de la sexualité 2016 invite des jeunes leaders (14-17
ans) des écoles à travers le Canada pour apprendre comment organiser des clubs
d’Alliance des genres et de la sexualité dans leurs écoles et leurs communautés. Les
participants seront mieux informés sur les problèmes concernant la communauté
LGBTQ, l’alliance, la diversité, l’élimination du harcèlement et l’intimidation à l’école,
l’antiracisme, et la santé mentale. Les participants recevront aussi des outils pour
promouvoir la conscience et l’action dans leurs écoles et leurs communautés.
Dans ce paquet vous trouverez :
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Lettre pour le directeur
Formulaire médical
Plan optionnel de sécurité de santé mentale
Code de conduite des participants
Formulaire d’inscription pour les participants
Formulaire de mentor enseignant AGS
Tous les formulaires (à part le plan optionnel de sécurité de santé mentale) doivent être
rempli de façon lisible, signé, et envoyer sois par courriel ou sois par la poste à Sarah
Littisha Jansen par le 26 avril 2016. Nous vous encourageons de visiter notre site web
pour le FAQ et l’horaire tentative.
N’hésitez pas à appeler ou à envoyer un courriel aux coordonnés au bas de cette page
pour toutes questions et préoccupations.
Sincèrement,
Sarah Littisha Jansen
Coordinatrice du programme
Le Centre canadien pour la diversité des genres et de la sexualité
440 rue Albert, Suite C304
Ottawa, ON K1R 5B5
Tél: 613-400-1875 | Ligne directe (Sarah) : 613-979-9347
Courriel : [email protected]
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Lettre pour le directeur ou la directrice
Cher directeur/Chère directrice,
Je suis fière de vous informer que votre étudiant sera un participant au Forum
d’alliance des genres et de la sexualité (11-15 mai 2016) et recevra des outils et des
connaissances indispensables sur des sujets concernant la communauté LGBTQ+, telle
que la diversité, l’élimination du harcèlement et l’intimidation à l’école, l’antioppression,
et la santé mentale, qui peuvent l’aider à améliorer son école et sa communauté.
Le Forum d’alliance des genres et de la sexualité est une opportunité éducative
pour approximativement 90 jeunes d’à travers le pays d’une durée de 5 jours (11-15 mai
2016). L’évènement aura lieu au Collège Glendon à Toronto, Ontario, avec une sortie
éducative au centre-ville de Toronto. La programmation consiste d’ateliers interactifs,
d’activités informatives, et de conférenciers d’honneur. Les participants du Forum
partiront avec les outils et les connaissances nécessaires pour adresser la
discrimination et promouvoir la diversité en organisant des clubs d’Alliance des genres
et de la sexualité dans leurs écoles, avec un accent sur ces journées importances :
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La journée football vs. L’homophobie
La journée du silence
La journée rose
La journée internationale contre l’homophobie et la transphobie
La journée nationale du coming out
La journée spirit
La journée du souvenir trans
La journée mondiale du SIDA
J’espère pouvoir compter sur votre soutien envers le travail de cet élève, notamment
dans l’organisation d’un club et dans l’organisation des évènements spéciaux dans
votre école et dans sa communauté à travers l’année scolaire 2016-2017. S'il vous plaît,
n’hésitez pas à me contacter si vous avez des questions ou des préoccupations, ou si
vous aimeriez une copie du Rapport final du Forum AGS 2015.
Sincèrement,
Sarah Littisha Jansen
Coordinatrice du programme
Le Centre canadien pour la diversité des genres et de la sexualité
Tél: 613-400-1875 | Ligne directe (Sarah) : 613-979-9347
Courriel : [email protected]
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Formulaire médical
Ce formulaire est obligatoire. S'il vous plaît, complétez chaque section honnêtement, lisiblement
et au meilleur de vos connaissances.
Comment ce formulaire sera-t-il utilisé?
Votre formulaire complété sera disponible pour les membres du CCDGS et/ou pour l’équipe
médicale, à moins qu’il y ait une urgence. En cas d’urgence, l’équipe de sécurité ou d’autres
bénévolats qui auraient besoin de l’information seront fournis avec celle-ci. L’information dans
ce formulaire peut aussi être partagé avec le personnel du 9-1-1 et le personnel
médical/d’urgence.
Comment cette information sera telle sauvegardée?
Cette information sera gardée dans un endroit séparé du reste de l’information générale
d’inscription. Les copies électroniques de ce formulaire seront effacées et les copies physiques
seront déchiquetées après la fin de l’évènement.
Nom légale
Âge
Conditions médicales
(Si vous-en avez aucunes, écrire N/A)
Êtes-vous enceinte?
Médicaments
(Inclure suppléments)
Allergies
(Si vous-en avez aucune, écrire N/A. Si oui, s’il
vous plaît indiquez si vous avez un Epi-Pen.)
Contact d’urgence primaire
(Nom, relation, numéro de téléphone)
Contact d’urgence secondaire
(Nom, relation, numéro de téléphone)
Contact d’urgence à l’école
(Nom, relation, numéro de téléphone)
Signature du participant:
Signature du parent/tuteur:
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Plan optionnel de sécurité de santé mentale
Ce Forum aborde des thèmes et des sujets (tel que la discrimination, l’oppression, la colonisation et
le suicide) qui peuvent être émotionnellement difficiles pour certains participants. De plus, ceci sera
peut-être votre première fois loin de la maison et vous serez peut-être nerveux. Nous encourageons
tous les participants de considérer si ce programme répond présentement à leur besoin et de
discuter de ceci avec leur famille, école, ou d’autres dans leur réseau de soutien. Les
accommodations pour la détresse émotionnelle qui sera offert au Forum
consiste de: des avertissements de déclenchements écrit lorsque c’est possible; des avertissements
de déclenchements oraux seront utilisés par les membres de notre équipe et nos présentateurs, les
interprètes et les participants seront fortement encouragés de suivre cette pratique; des espaces
tranquilles supervisés qui seront accessibles aux personnes qui sont déclenchées, bouleversées, ou
qui ont besoin de se désengager d’une activité; le soutien offert par des gens certifié avec SafeTALK
et ASIST disponible 24/7 sur le site; nos employés auront de l’eau, du manger et des objets tel que
des morceaux de papier et des balles antistress en main; le CCDGS appellera du soutien externe
(conseillers, conseiller de dépendance, etc.) tel que besoins.
De plus, dans un effort d’autonomiser les élèves qui croient que certains éléments de ce programme
peuvent être des déclencheurs ou émotionnellement difficile, nous offrons ce guide à fin de créer un
plan optionnel de sécurité de santé mentale. Ce plan de sécurité vous aidera à prendre les
prochaines étapes vers votre soin personnel et assister nos employés à préparer les
accommodations nécessaires.
S'il vous plaît, énumérez les éléments suivants, au meilleur de vos habiletés.
Maladies Mentales/
Neurodiversitiés
Déclencheurs et phobies
Éléments du programme qui vous inquiète
(Ex. Certains sujets dans la programmation, manger
en public, rencontrer des nouvelles personnes, être
loin de ta famille, etc.)
Je vais prendre les étapes suivantes pour m’autoaccomoder (cochez tous ceux qui
appliquent) :
Prendre tous mes médicaments prescrits.
Assurer que je mange régulièrement et que je reste hydraté.
Assurer que je respecte le couvre-feu en tout temps pour que je sois bien reposé.
Discuter des stratégies d’adaptation avec un adulte en qui j’ai confiance avant le
Forum.
Discuter des stratégies d’adaptation avec un docteur ou un professionnel de la
santé mentale avant le Forum.
Lire l’horaire, avant le Forum, et discuter de mes questions ou de mes
préoccupations avec un membre du CCDGS.
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Lire les descriptions des ateliers et tout contenu ou avertissements déclencheurs
avant de m’enregistrer pour un atelier.
Apporter une balle antistress, du papier pour faire des dessins, ou autre objet
pour faciliter mon adaptation.
Tranquillement sortir de la salle et accéder un personnel de soutien si je me sens
en détresse ou si je me sens déclencher par le contenu d’une présentation.
Indiquer à un membre du CCDGS si j’ai besoin de me désengager d’un atelier,
d’une présentation, ou d’une activité.
Autre (s'il vous plaît, notez):
J’aimerais demander aux membres du CCDGS et à l’équipe de soutien de fournir ces
accommodations afin de me supporter (cochez tous ceux qui appliquent) :
M’assigner à une chambre avec un ami ou une personne de soutien (parent,
enseignant, etc.) qui assiste le Forum avec moi.
M’assigner à la même Maison qu’un ami qui participe au Forum avec moi.
Avoir un membre de l’équipe me commander ou m’apporter du manger lors des
repas pour éviter les foules et les lignes dans la cafétéria.
Si je suis en détresse, s’il vous plaît m’aider en (s’il vous plaît, notez) :
Si je suis en détresse, s’il vous plaît ne pas (s’il vous plaît, notez):
Autre (s'il vous plaît, notez):
S’il vous plaît, notez que nos membres ne pourront peut-être pas accommoder toutes vos
demandes et que nous pouvons vous appeler pour discuter de ceci. Les élèves sont
découragés de prendre avantage de ce formulaire pour de raisons frivoles (ex. tu veux, mais tu
n’as pas besoin, pour des raisons de santé mentale, d’être dans une chambre près d’un ami)
puisque ceci réduit notre habileté d’accommoder ceux qui en ont vraiment de besoin.
Je reconnais qu’en signant et soumettant ce formulaire, cette information peut être partagée
avec les membres du CCDGS, les bénévoles de soutien et les jeunes mentors avec l’intention
de me soutenir émotionnellement en tant que participant au Forum AGS.
Signature du participant: _____________________________________
Date: _______________________________________________
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Code de conduite des participants
Chaque participant du Forum d’alliance des genres et de la sexualité 2016, organisé par
le Centre canadien de la diversité des genres et de la sexualité, est attendu de faire ce
qui suit :
1. Assister à TOUT le Forum et participer à TOUTES les activités comme souligné
dans le livret de conférence.
2. Organiser dans leurs écoles et dans leurs communautés, avec l’aide de leurs AGS,
des activités pour ces journées d’importance : la journée football vs. L’homophobie,
la journée du silence, la journée rose, la journée internationale contre l’homophobie
et la transphobie, la journée nationale du coming out, la journée spirit, la journée du
souvenir trans, et la journée mondiale du SIDA.
3. Frais divers et supplémentaire : le CCDGS fournira et réservera la programmation,
l’accommodation, le transport et les repas pour chaque participant. Cependant, tous
les frais divers ou supplémentaire ne serons pas couverts. Ceci inclue, mais n’est
pas limité, aux charges pour remplacer des clés perdues ou pour réparer du
vandalisme fait par le participant et de l’argent supplémentaire pour des dépenses
(de l’argent pour les distributeurs automatiques, etc.).
4. En cas d’un départ prématuré du Forum qui n’était pas anticipé (due au
congédiement à cause d’une conduite inappropriée, un manque d’intérêt, maladie,
etc.), les participants seront requis de payer pour les frais associés avec leur départ
et seront facturé pour tous les frais non remboursables associés avec les repas et
les accommodations qui n’ont pas été utilisées.
5. Le CCDGS reconnait que ce n’est pas tout le monde qui est capable de payer les
frais d’inscription des autres Forums, pour cette raison le Forum AGS est un
évènement gratuit, avec un don suggéré de 50$-325$.
6. Tous les étudiants sont attendus de se conduire d’une façon respectueuse et qui
assure la sécurité d’eux-mêmes, des autres participants, des jeunes mentors, des
présentateurs, des bénévoles et des employés. Ceci inclut suivre les règlements du
Forum, les instructions des employés, les règlements du campus, les lois et les
directions du personnel d’urgence.
Ne pas respecter ce code de conduite peut résulter dans des avertissements verbaux,
un appel à votre parent ou tuteur, et/ou être niés de prendre part dans le Forum jusqu’à
ce que des arrangements pour votre transport de retour sois faite (à vos frais).
Signature du participant: ___________________________
Date ________________
Signature du parent/tuteur: __________________________ Date:________________
Signature de l’enseignant: ___________________________ Date: ________________
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Formulaire d’inscription
Prénom
Nom de famille
École et adresse de l’école
(Rue, Ville, Province, Code
Postal)
Adresse postale
(Rue, Ville, Province, Code
Postal)
Âge lors du Forum
Date de naissance
Courriel et numéro de téléphone
primaire
Courriel et numéro de téléphone
secondaire
Contact d’urgence primaire
Nom
Relation
Numéro de téléphone
Contact d’urgence secondaire
Nom
Relation
Numéro de téléphone
Accessibilité et restrictions
alimentaires
Langage(s) primaire
Passeport ou document
d’identification du Gouvernement
(Type et #)
Grandeur de chandail
Identité de genre (Optionnel)
Orientation sexuelle (Optionnel)
Ethnicité (Optionnel)
Autre information
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Information de l’enseignant
L’enseignant(s) superviseur de l’AGS (ou l’équivalent) à ton école DOIT compléter ce
formulaire si tu es encore un étudiant à un école secondaire.
Les enseignants peuvent assister au Forum comme des Alliés adultes, des membres de
notre équipe de soutien émotionnel. On encourage fortement que les enseignants qui
veulent participer de telle façon payent des frais d’inscription de 325$ pour nous
compenser le coût de leur accommodation et de leurs repas. Le transport sera à vos
frais. Si vous êtes intéressés, s’il vous plaît assurez-vous de compléter le Paquet
d’inscription pour les Alliés adultes.
Nom
Nom de l’école et l’adresse
Numéro de téléphone et l’extension de
l’école
Numéro de téléphone secondaire
(Optionnel)
Courriel
Voulez-vous assister comme Allié
adulte?
Serez-vous responsable pour le transport
de votre élève?
Autres commentaires
Signature de l’enseignant : ____________________________
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Date: _____________