Service de Déménagement Service de Réexpédition Service

(Réservé
au guichetier)
Collez ici la vignette
avec le code AC
Type de contrat
(COCHEZ LA OU LES CASE(S) CORRESPONDANTE(S))
(entreprise)
Service de Réexpédition
Service après décès
Il s’agit d’un(e) (COCHEZ LA CASE CORRESPONDANTE)
Il s’agit d’un contrat pour :
(complétez au verso ‘Particuliers’)
prolongation possible)
Une entreprise/organisation
Changement
administratif d’adresse pour
une entreprise (par 4 mois, prolongation possible)
(complétez au verso ‘Entreprise/Organisation’)
Données de contact (COMPLETEZ OBLIGATOIREMENT LA LANGUE ET AU MOINS 1 DES INFORMATIONS SUIVANTES : GSM, TÉLÉPHONE OU E-MAIL)
N
D
Tél. jusqu’à max. 12 ou par 4 mois - prolongation par 4 mois)
jusqu’à max 5, à l’exception de la conservation fin
d’année. Ne peut pas être prolongée. Après la
conservation, le courrier est expédié à l’adresse
actuelle)
(par 4 mois - prolongation possible).
Réexpédition après décès
(par 4 mois - prolongation possible)
q J’accepte que bpost enregistre mon adresse e-mail en vue de l’envoi d’informations
commerciales relatives à ses propres produits.
GSM
E-mail
Adresse
postale OU
Adresse
(UNIQUEMENT ADRESSE POSTALE, PAS DE BOÎTE POSTALE LOUÉE AU BUREAU DE POSTE)
Adresse Code postal
Réexpédition administration provisoire
Conservation
temporaire (par semaine, min. 1
Adresse nouvelle/temporaire
(par 4 mois - prolongation possible)
Adresses
Adresse actuelle :
Réexpédition envois recommandés
Réexpédition
temporaire (par semaine, min. 2
Déménagement
définitif/changement
d’adresse pour une entreprise (par 4 mois,
Un particulier/personne physique
Langue F
Service de Déménagement
(Réservé
au guichetier)
Collez ici la vignette
avec le code AC
(NE PAS COMPLÉTER EN CAS DE CONSERVATION TEMPORAIRE OU DE CONSERVATION FIN D’ANNÉE)
Boîte postale louée (1) - Numéro boîte postale :
N°
Localité
Bte
Code postal
N°
Bte
Localité
Pays
(1) S’il s’agit d’une boîte postale, le formulaire doit être remis au bureau de poste dans lequel la boîte postale est louée. La réexpédition vers une boîte postale n’est pas possible dans le cadre d’un déménagement (administratif) ou pour les envois recommandés.
Durée de votre contrat
Date de début souhaitée (JJ/MM/AAAA)
(toujours le lundi, sauf conservation fin d’année)
• Mois 4
2 0
Pour que votre service puisse démarrer le lundi suivant, nous devons avoir reçu votre paiement au plus tard le jeudi
Durée souhaitée
(choisir 1 possibilité)
• Semaines
• Jusqu’au
8
12
16
20
24
(réexpédition : 2 à 12 semaines ; conservation : 1 à 5 semaines)
2 0
(s’applique uniquement à la conservation fin d’année)
Particuliers
Indiquez ci-dessous toutes les personnes dont le courrier doit être réexpédié ou conservé. Vous pouvez indiquer jusqu’à 12 personnes par contrat. Demandez le formulaire pour les noms supplémentaires dans votre
bureau de poste si vous souhaitez indiquer plus de 4 personnes.
Vous souscrivez à ce service pour tous les occupants de l’adresse actuelle ? (Ne s’applique PAS à la conservation) OUI
NON
Nom de famille
Prénom
N° de carte d’identité
F/M
(ne pas compléter pour le Service après décès)
Date de naissance*
1
2
3
4
* JJ/MM/AAAA
Entreprise/organisation
Lors de votre demande, veuillez présenter les status et si nécessaire la preuve de votre droit d’agir au nom du représentant légal.
Nom Entreprise / Organisation Forme juridique (SA, …)
N° de TVA
B E
Noms d’entreprise complémentaires (Si votre entreprise reçoit du courrier sous plusieurs noms, notez-les ci-dessous (ex. bpost reçoit également du courrier au nom de La Poste, ... )
Demandeur
À compléter par l’héritier (en cas de décès) ou l’administrateur provisoire (en cas d’administration provisoire) ou le représentant légal (pour les entreprises)
Nom de famille
Prénom
N° de carte d’identité
F/M
Date de naissance*
5
* JJ/MM/AAAA
Je déclare avoir pris connaissance et accepte les conditions générales. Les conditions générales sont consultables dans votre bureau de poste ou sur le site internet de bpost.
Signatures et (copie de la) carte d’identité obligatoires pour toutes les personnes à partir de 15 ans.
(1)
1
Signature
2
Signature
3
Signature
4
Signature du demandeur ou du mandataire (1)
5
Pour les entreprises, le mandataire peut signer sur ordre du représentant légal
Plus d’infos et conditions générales: www.bpost.be/demenager - entreprises
www.bpost.be/reexpedier www.bpost.be/deces
En complétant ce formulaire, vous demandez à bpost de transférer le courrier ou de le conserver chez bpost. Pour éviter toute perte
de courrier et pour permettre à certaines entreprises ou organisations (liste disponible sur demande) de vous contacter, bpost peut,
en cas de déménagement définitif ou administratif, communiquer votre adresse actuelle ou votre nouvelle adresse à ces entreprises et
organisations. Si vous ne souhaitez pas faire usage de ce service complémentaire, cochez la case ci-contre q . Des données incomplètes
ou incorrectes peuvent influencer l’efficacité de ce service. Les droits légaux d’accès, de rectification et d’opposition gratuits peuvent
être exercés à tout moment au Service clients bpost, BP 5000, 1000 Bruxelles.
Pour demander le Service après décès :
Si vous êtes le seul héritier, vous avez besoin de l’un des documents
officiels suivants :
• Acte de succession, établi par le notaire.
• Attestation de succession, délivrée par le receveur d’un bureau d’enregistrement.
• Acte de notoriété (délivré par le notaire ou la justice de paix)
• Déclaration de droit de succession (délivrée par la commune, pour les
successions de moins de € 743).
Si vous n’êtes pas le seul héritier, joignez également l’un des documents
suivants, prouvant que vous pouvez vous faire transférer le courrier.
• Mandat ou procuration, où les autres héritiers vous mandatent pour
recevoir le courrier adressé au défunt.
• Acte du notaire ou de la justice de paix, mentionnant que vous êtes
chargé d’effectuer les démarches nécessaires pour régler la succession.
Pour demander le Service de réexpédition en cas
d’administration provisoire :
• une copie du jugement indiquant que vous êtes administrateur provisoire.
2500000024633 Service de Réexpédition FR formulaire 5/2015
Signature