Engagement Chambley 2005

DEMANDE D'ENGAGEMENT
à retourner à l'organisateur
accompagnée du montant des droits d'engagement
RUN LIBRE FFSA - 5éme GTI TUNING de l'EST - 23 & 24 avril 2005
A.S.A. NANCY
BP.204
54004 NANCY CEDEX
PILOTE
Nom
N° de Licence
Prénom
N° de Course
Code Comité/Asa
Adresse
VOITURE
Code Postal
Ville
Date de naissance
Marque
Téléphone
Modèle
Cylindrée
N° de Permis de Conduire
Immatriculation
Je certifie, exacts les renseignements figurants sur la présente
demande d'engagement, ne pas être sous le coup d'une
Série de A à F en fonction
suspension de licence FFSA et reconnais ne pas avoir d'handicap
Couleur
de l'indice de temps
VISA
physique contre-indiquant la pratique du Sport Automobile. Je
m'engage à respecter la règlementation de la FFSA et à ne pas
recourir au dopage tel que défini par le Comité Olympique
International.
Administratif
Technique
Signature :
LICENCE
† Je désire la délivrance d'une licence régionale RUN, pour l'année en cours :
Tarif
+ Cot. Asa
45 €uros
20,00 €uros
Pour la licence régienale RUN prévoir un délai minimum de 10 jours
† Je désire la délivrance d'un titre de participation entrainement, pour une épreuve
Pour le titre de participation à la journée, se munir impérativement d'un
certificat médical autorisant la pratique du sport automobile
15 €uros
† Je possède une licence FFSA pilote concurrent - conducteur n° :
DROITS D'ENGAGEMENT
† Je joint à ma demande d'engagement le montant des droits obligatoires fixés à :
10 €uros