Etablissement A dhésion Assurance

 FORMULAIRELICENCEDÉVELOPPEMENTSAISON2016‐2017
Forfaitaccessibleauxassociationsproposantdesactivité sphysiquesetsportivesà unouplusieursé tablissementsaccueillant
despersonnesensituationdehandicapmentalet/oupsychique.
Documentànousretournercomplétéetsigné(Rempliruneficheparétablissementrattaché),accompagnéd’une
photocopied’agrémentdefonctionnementdel’établissement,ainsiqu’unchèquederèglement.Alaréceptionde
votrepaiement,vousrecevrezvoscodesdeconnexionàl’espacelicence.
RÉGIONPROVENCE‐ALPES‐COTE‐D'AZUR
NomduclubFFSA:……………………………………………………N°d’af iliationFFSA:………………… Etablissement
Nomdel’é tablissementrattaché :………………………………………………………………………………………………………
Typeé tablissement: Hô pitalpsychiatriqueFoyerHé bergement MASMaisonderetraite
 IME  Foyerdevie  ESATAutre:…………………
Directeur:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………….………………………
CP:…………………………………………………………………..
Ville :………………………………………………………………...
Té lé phone:………………………………………………………
E‐Mail:…………………………………………………………….…………………………………………………………………………………
J’adhè reau«ForfaitLicenceDé veloppement»(FLD)
Coût pour les établissements accueillant des Coût pour les établissements accueillant des
personnesâgéesdemoins18ans:
personnesâgéesde18ansetplus:
Totaldepersonnesaccueilliesx40%x(20€+Partrégionale)
Partrégionale:6€
Partfédérale:20€
×40%×26€=
(F.L.D.)
Totaldepersonnesaccueilliesx40%x(25€+Partrégionale)
ET/
Partrégionale:10€
Partfédérale:25€
OU
(F.L.D.)
×40%×35 €=
Adhésion
Totaldepersonnesaccueilliesdansl’é tablissementrattaché :...........................................................
(Joindreimpérativementunjustificatifindiquantlenombred’usagersaccueillisdanslastructure)
L’assurance en responsabilité civile couvrant les activités physiques et sportives est obligatoire.
Lagarantieaccidentscorporelsestfacultativemaisvivementrecommandée.
Assurance
Cochezl’assurancesouhaité eci‐dessous,enfonctionduFormulaireLicenceIndividuellerempliparlelicencié ousonrepré sentantlé gal:
RC
B1
B2
B3
Sans
Responsabilité CivileFFSA,
(RCcomprise)
(RCcomprise)
(RCcomprise)
RCfé dé rale(1)
MondialAssistance
………X 0.95€ = € ………X 2,00€ ………X 7,00€ ……X 14,00€ € = = €
= € Totalgénéral=+=€
(TotalF.L.D.) (Totalassurances)
(1) Si vous ne souhaitez pas souscrire à l’assurance fédérale, merci de nous faire parvenir votre attestation d’assurance
mentionnant qu’elle couvre les activités physiques et sportives (soit, par courrier soit, par mail à sandra‐
[email protected])
Jesoussigné (e)Pré sident(e)duclubcertifiel’exactitudedesinformationsporté esci‐dessus.
Jedé clareaccepterquelesinformationsporté essurcettefichesoienttraité esinformatiquement,sachantquelaloidu6janvier1978(art.26et27)medonneundroitd’accè set
derectification.Sivousnesouhaitezpasquevosdonné essoientutilisé esparnospartenairesà desfinsdeprospection,veuillezenvoyervotredemandeà laFé dé ration
FrançaiseduSportAdapté —3,rueCé pré 75015PARIS
Date:…../…./20….
Signaturedu(dela)Pré sident(e)etcachetduclub
OBLIGATOIRE