Anémie par déficit en G6PD

Anémie par déficit en G6PD
Réf. Capelli MD et al.G6PD deficiency, Lancet 2008;371:64-74
IFMT. M. Strobel, 2008
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Une cause d’anémie hémolytique héréditaire
Corps de Heinz
anémie hémolytique
crises aigues
Géographie, paludisme
Infection
Fèves
médicaments
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L’enzyme Glucose 6 phosphate
déshydrogenase ou G6PD
• Rôle clé dans le métabolisme énergétique cellullaire :
oxydo-réduction du glutathion pour la glycolyse (voie des pentoses)
• L’enzyme présente une grande variabilité génétique : certains
variants ( 140 mutations connues ) sont déficients et donc non fonctionnels
• Si l’activité G6PD est déficiente, des radicaux libres toxiques s’accumulent dans le GR Æ hémolyse aigue (le plus souvent)
• L’Hb réduite précipitée est visible sous forme de corps de Heinz
• Le gène codant pour G6PD est porté par le chromosome X
- les hommes sont atteints (X*Y) (hémizygotes)
- les femmes transmetteuses (X*X) mais non atteintes (hétérozygotes)
- sauf les rares femmes (X*X*) (homozygotes)
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L’enzyme G6PD : acteur du métabolisme
d’oxydo-réduction du glucose,
producteur n°1 d’énergie de l’hématie
Glycolyse
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Le déficit en G6PD
- Cause des anémies hémolytiques aigues
déclenchées par prise de médicament, ou infection, ou les 2
- La distribution géographique du déficit est superposable à celle du
Paludisme Æ le déficit G6PD est protecteur contre les formes sévères à
P falciparum
- Fréquence : c’est l’enzymopathie génétique n°1 dans monde
> 400 millions porteurs , fréquence max en Afrique, Asie, Méditerrannée
- Env. 8 % de la population sud est asiatique est déficiente (estimation)
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Sévérité de l’anémie : classification des
déficits G6PD selon les variants
Classe
%
d’activité
Tableau
Présent. clinique
Nom des
variants
Cl 1
Nulle
an. hémolytique
congénitale
Cl 2
10
accidents
an.hémolyt provoquée Méditerranéen,
hémolytiques aigus / médicaments ou
Mali, Union
intermittents sévères infection ou les 2
Cl 3
10-60
accidents hémolyt
peu sévères
Cl 4
60-100
asymptomatique
ictère néonatal
spontané, favisme
anémie provoquée /
médicaments (légère)
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A- ; Canton ;
Mahidol
B ; A ; Gambia
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Distribution mondiale G6PD
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G6PD variants géographiques
1.
Méditerranée (gravité maximale, favisme)
= variant Mediterranean G6PD,
2.
Afrique noire (fréquence maxim >40%)
= variant sévère Mali G6PD , ou modéré Afric-
3.
4.
Asie sud-est (fréq. ± 8%)
= var. sévères Mediterranean , Union
var modérés Mahidol, Canton (Laos)
Péninsule arabique
NB. absent d’Amérique (sauf les noirs) ou d’Australie
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Rappel clinique du syndrome hémolytique
•
•
•
•
•
•
•
•
Clinique
anémie marquée
aigue ou progressive
avec ictère
hépato-splénomégalie
douleur abdominale
urines foncées
récurrences si l’anémie est
une maladie génétique
possible insuffisance rénale
si hémolyse massive intravasculaire
•
•
•
•
•
•
Biologie
degré d’anémie variable
NFS anisocytose,
corps de Heinz
reticulocytes ¸
fer sérique ¸
bilirubine libre ¸
Hburie Æ urines foncées
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Déficit en G6PD : clinique (2 éléments)
1. Facteur déclenchant (trigger)
( habituellement retrouvé )
i. prise de médicament
(Æ voir liste)
ii.
iii.
iv.
infection
(non spécifique bactér / virale)
ingestion de fèves
( favisme, var. mediterr
uniquement )
maladie intercurrente
sévère ou exercice violent
2. Tableaux cliniques
i. hémolyse aigue médicament
ii. hémolyse au cours d’une
infection aigue
iii. favisme
iv. ictère néonatal
(réquent en zones endémiques)
v. anémie hémolytique
chronique non sphérocytaire
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Médicaments dangereux en cas de G6PD
Usage courant au Laos :
Bactrim
Ac nalidixic
Primaquine
Chloroquine
Daonil
Cipro
Chloramph
Vit C
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Evolution biologique après transfusion
Bilir
Hb
Reticuloc
In Capelli et al. 2008
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Evolution des urines après transfusion
J1
J9
In Capelli et al. 2008
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Cas habituel : hémolyse induite par médicts
• Degré d’hémolyse variable : modérée à sévère selon la classe de déficit
• Variations individuelles fortes (à l’intérieur de même classe)
• Chronologie : qqs h à J3 = début de hémolyse après médict
J8 Nadir ou valeur min de Hb / Ht
J10 remontée de Hb / Ht précédée par ¸ réticulo
• Si le médicament est poursuivi / repris Æ anémie sévère Æ risque vital
sauf dans les variantes bénignes de cl.3 - 4
• Pour variantes sévères seulement cl.2 : insuffisance rénale possible
• Traitement: 1) arrêter le M causal
2) transfusion rarement nécessaire
• Prévention : sujets / familles atteints doivent être informés !
avoir la liste des
M en poche
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G6PD Diagnostic
• Le diagn. est basé sur le dosage de l’activité de G6PD par :
– méthode quantitative précise (spectrophotométrie)
– méth. semi-quantitatives de dépistage ou de screening de masse
– PCR et techniques moléculaires : dépistage, et aussi identification
des variants ( épidémiologie moléculaire )
• Ce dosage est relativement aisé et bon marché
• Attention ! le dosage est perturbé (activité quasi normale) :
– en pleine crise hémolytique
– après transfusion
Æ refaire le dosage à distance
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G6PD Diagnostic (2)
• Loin de la crise hémolytique et en l’absence de facteurs déclenchants :
– les sujets sont cliniquement et biologiquement normaux :
– pas d’anémie, taux de Hb, Ht, réticulocytes, bilirubine… normaux
– mais l’activité G6PD est réduite
homme hémizygote , femme homozygote et même hétérozygote
• En crise hémolytique :
– anémie, réticulocytes élevés, corps de Heinz,
– mais le dosage de G6PD est souvent normal
l’enzyme persiste en quantité dans les réticulocytes et GR très jeunes
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Aspects de NFS
•
•
50% des hématies ont un centre clair
Hb excentrée (eccentrocyte)
•
Certaines hématie totalement
décolorée (cellule fantôme / ghost cell)
Moitié d’hématie décolorée : demi
cellule fantôme
•
Corps de Heinz
anisocytose, bite cells
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Conclusion : penser à G6PD
• Une forme d’anémie hémolytique aigue, fréquente dans certaines
populations, et chez le sujet de sexe masculin
• Clinique : anémie + ictère + urines foncées + fièvre (facteur déclenchant)
• Le diagnostic différentiel est alors celui d’un ictère fébrile : leptospirose,
hépatite, angiocholite, paludisme, sepsis… !
• La fièvre est souvent traitée par des médicts qui sur terrain déficitaire
peuvent déclencher l’hémolyse, qui se surajoute alors à l’infection initiale
• Ne pas doser G6PD en pleine crise hémolytique ni après transfusion
• La forme néonatale d’ictère néonatal marqué et prolongé
• Informer le malade qui doit avoir avec lui la lisqte des médicts interdits :
aspirin, vit C, bactrim, sulfamide, ac nalidixique, furantoine, primaquine…
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