Parasitoses du système nerveux central

Parasitoses
du système nerveux central
( en Asie du sud-est )
M Strobel
IFMT, Vientiane. Août 2004
MS.IFMT.08/04
1
Généralités
• La liste des parasites pouvant se localiser au SNC &
annexes (encéphale / moelle / oeil) est assez longue
• Sauf qqs exceptions, le SNC n’est pas la cible habituelle :
il s’agit souvent de localisations aberrantes
• Ces atteintes du SNC sont globalement rares
• Mais elles sont sévères, parfois mortelles
• Le diagnostic de certitude est difficile à porter
• Les diagnostics différentiels sont nombreux
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2
Liste des principales neuro-parasitoses
2. Atteinte du SNC
possible – inhabituelle
1. Atteinte du SNC
prédominante** ou fréquente
•
•
•
Cysticercose**
•
Schiostosomiase
Angiostrongylose**
•
Paragonimose
Ganthostomiase
•
Hydatidose
•
Trichinellose
•
•
Toxocarose (T canis)
Filarioses
(Taenia solium)
(A cantonensis)
(G spinigerum)
•
Sparganose
(Spirometra sp)
•
•
Méningo-encephalite amib.**
(Naegleria sp)
Trypanosomiase africaine**
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(S japonicum, mansoni)
(P westermani)
(Echinococcus granulosus)
(T spiralis)
(Loa-loa, Onchocerca volv.)
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Géographie des neuro-parasitoses
Ubiquitaires :
• Cysticercose
• Trichinellose
• Toxocarose
• Hydatidose
• Méningo-encephalite amib
Afrique :
• Trypanosomiase africaine
• Filarioses Loa-loa, Oncho-
Asie
(en majorité, non exclusivement)
•
•
•
•
•
Schiostos (S japonicum)
Paragonimose
Angiostrongylose
Ganthostomiase
Sparganose
cerca volv.(1 foyer sud americ)
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4
Principales atteintes lésionnelles
1.
cerveau : lésion unique ou multiple (exemples)
–
–
2.
nerfs crâniens
–
3.
oculomoteurs, v, vii (angiostrongyl, gnathostom)
méninges
–
–
4.
5.
6.
kystique (cysticerc / hydatid)
pseudo-tumorale (idem +schisto, paragon)
méningite (à éosinophiles) (angiostrong, gnathostom, et autres)
hémorragies (gnathostom)
moelle (gnathostom, schisto)
racines spinales (angiostrongyl, gnathostom)
œil (gnathostom, sparganose)
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5
Conséquences des atteintes lésionnelles :
1. épilepsie :
Æ localisée ou généralisée
2. syndr. de masse / œdème cérébral / HIC :
Æ tr de la conscience, de la vision
3. pseudo-tumeur / lésions vasculaires IIaires de type AVC
Æ signe de localisation : moteur, sensitif…
Æ paralysie d’un nerf crânien
Æ paraplégie (myélite)
4. Hydrocéphalie
5. Hémorragie
6. Calcifications (séquelles)
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Neuro-parasititic diseases : general features
Disease
Major route of
transmission
Reservoir
Acute / chronic
/ Incub time
Major organs
invoved
food contaminated by
Taenia solium ova
human infected by
T solium, pigs
Chronic
incub unknown
brain,
subcutan, muscle
Snails, slugs (raw)
food contamin by snails
rats, dogs, cats,
varanus
Acute
13-16d ( 2-45 )
meninges
brain
dogs, cats
Acute /chronic /
recurren / 2-4 wks
skin
brain ; eye
Raw undercooked meat
Various games,
boar, pig, horse,
Acute
2-4 weeks
muscle, heart
Raw fish ingestion
amphibians, reptiles
Carnivores,
crocodiles
chronic
eye, brain
human,
(water buffalo, pig)
Chronic
urinary tract, liver, gut
Blood fluke
Bathing in contaminated
fresh water
Paragonim
freshwater crab, prawn
human,
(boar, cat, dog)
Chronic
lung
parasite type
Cysticercosis
pig tapeworm
Angiostrongyl
rat lung nematode
Raw fish ingestion, also
mammal nematode chicken, duck
Gnathostom.
Trichinellosis
animal nematode
Sparganosis
animal tapeworm
Schistosom.
7
Neuro-parasititic diseases : clinical features
CSF
Severity
Fatalality
Distinctive
feature
S +++ (>50%)
other: stroke, hydrocephal
Variable
F no
Imaging : multiple
cysts / serology
N or
Eo men
F moderate
M+++ / cran nerv palsy
Radiculitis +++
Variable
F low
Radiculitis serology
protracted evol
Eo men
Gnathostom
cutan larva migrans
CLM ; eye
No F
M
My (paraplegia)
R (pain)
Protracted
may be F
Sequellae
Subarachnoidal
haemorrages
Eo men
Bloody CSF
Trichinella
F High / Facial oedema,
muscle weakness
M,
Sp possible
Usually severe
may be F
Blood eosino ++
high fever, oedema
muscle; serolgy
Eo men
Possible
Sparganos
CLM ; eye
No F
S, pseudo-tumor
variable
S, pseudo-tumor
Not
documented
Schisto
Liver , portal hypertension ; No F
S
CNS mass, My
severe
Serology,
Ova (stool/urine)
Eo men
Possible
Paragon
Cough; haemoptysia
Lung, pleura
No F
S
CNS mass
Variable,
Non F
Ova in sputum
lung X ray
Eo men
Possible
8
Disease
Main features
Main CNS features
Fever (F) or no F
S seizure ; M meningitis
My / Ra myelit/radiculit
Cysticerc
neurologic
subcut, muscle (X-Rays)
No F
Angiostrongyl
Evolution
Eosino
meningit
Diagnostic (I) : clinique
1.
La présentation clinique est non spécifique
•
•
2.
Symptômes & signes associés sont à rechercher avec soin
larva migrans cutanée, nodules cutanés, œdème facial, douleur ou
tuméfaction musculaire, atteinte de l’œil, etc..
L’interrogatoire est capital : habitudes alimentaires + + +
•
•
•
•
aliments crus : poisson, crabe, crustacés, viande, gibier
ou non usuels : gibier, serpent, amphibiens (grenouille), varan…
notion d’épidémie familiale ou communautaire
voyage
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Diagnostic (2): biologie & imagerie
3.
Anomalies biol. non spécifiques : éosinophilie variable
4.
5.
6.
LCR: rechercher les éosinophiles & larves (centrifuger)
Sérologie dans in sérum et LCR
Imagerie:
de normale à extrême – souvent franche
•
•
•
•
masse pseudo-tumorale ou pseudo-abcès
Kyste : unique & grand (hydatid) ou multiples & petits (cysticerc)
avec ou sans contenu visible (scolex), voir contenu mobile
Ischémie et hémorragies
calcifications multiples
Æ dans certains cas, le diagnostic n’est fait qu’à la chirurgie
(intervention pour « tumeur ») ou à l’autopsie
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Diagnostic Différentiel
clinique et d’imagerie protéiformes & non spécifiques ;
larves / parasites rarement identifiés ; total : Æ large diagnostic différentiel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
tumeur cérébrale
abcès cérébral
tuberculose (tuberculome)
méningite lymphocytaire
(tuberculeuse, virale,
fungique…)
neuro-syphilis, Lyme,
méningite chron. de Mollaret
7. hémorragie méningée
8. myélite, myélo-radiculite
(infectieuse), Guillain Barre…
9. lymphome
10. myélite toxique
11. vasculite / maladie systémique
(Behcet, lupus, sarcoïdose)
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Brève revue des principales
neuro-parasitoses
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Cysticercose
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Cysticercose cérébrale (kystes) ©anofel
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Cysticercose cérébrale : CT scan
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Sujet de 33 ans sans ATCD;
troubles cognitifs et psychotiques inexpliqués depuis 3 mois;
lésions nodulaires du cou; biopsie Æ cysticerque sous cutané;
CT scan cérébral : multiples kystes intra-cérébraux disséminés
Guérison sous Albendazole 15mg/kg x 28j + corticoïdes
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Angiostrongylus life cycle
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Angiostrongylose
•
•
•
•
•
•
« Food borne zoonosis » ; sporadique
Surtout en Asie-Pacifique (Cuba, Jamaique + récemment)
Rare; incidence max: NE Thaïlande 2,2/100.000, saison des pluies
Incubation : 1-3semaines ( 2 – 45 j )
Méningo-encéphalite aigue / sub aigue = tabl. le + fréquent
Radiculite Æ paresthésies douloureuses + + +
= élément clinique distinctif parmi les autres neuroparasitoses
• Il s’agit d’une méningite à éosinophiles ( 5 - 60% ) / LCR
• Gravité variable :
– guérison en gén. série Mahidol : 0 décès / 56 cas
– Décès < 1% ; série Khon-Kaen 11 cas avec comaÆ 10 décès
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– séquelles graves possibles
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Angiostrongyl: manif. cliniques
1.
Neurologiques
1. Méningo-encéphalite aiguë (tableau méningé complet)
2. Radiculite avec hyperesthésie (tronc et membres),
3. Atteinte nerfs crâniens: paralysies occulomotrices ( III, IV
4. Signes d’HIC, oedème papillaire
5.
2.
Plus rares :
Oeil : Larves qqfois visibles dans chambre antérieure !
•
•
•
3.
Myélite
Épilepsie
Tr de la conscience Æ coma (S. de gravité Æ décès )
Abcès cérébral
Iridocyclite Æ douleur du globe oculaire
Décollement de la rétine
Névrite optique : Æ Baisse de l’AV ou cécité
Autres non spécifiques :
Fièvre, myalgies, prurit
19
Angiostrongylose, un signe fréquent :
paralysie oculomotrice (ici VI droit)
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Angiostrongyl : biologie / imagerie
• Sang : éosinophilie variable : N à 3000 (manque dans 16% des cas)
• LCR : ¸ pression, ¸ cellules dont éosinophiles (à rechercher de façon
spécifique) ; ¸ Protéines (0,50-3gl) ; glucose N
• LCR cell = leuco 100-1000 ; 5-60% éosinophiles mais cette éosinophilie
peut manquer (dans 38% , ) ce qui n’exclut pas le diagnostic
• LCR : des larves peuvent être vues dans 5-20% des cas ( ? ) ;
peu nombreuses ( rechercher dans culot de centrifugation)
• TDM : - Normal ou images non spécifiques :
– Œdème cérébral, dilatation ventriculaire
– Abcès
• RMI : dilatation ventriculaire , lésions du cortex, du globus pallidus, des
pédoncules cérébelleux…..
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Angiostrongylose : lésions d’encéphalite (non
spécifiques) péri-ventriculaires en imagerie RMN
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Angiostrongyloidose: un diagnostic difficile
•
Autres méningites à éosinophilies :
1.
2.
•
Diagnostic clinico-biologique de méningite
–
–
–
–
•
Gnathostomose, Cysticercose
Schistosomiases, Toxocarose….
leucos ¸, protéines ¸ , glucose º
penser à rechercher les éosinophiles ! ! ! (non visibles au Gram)
centrifuger le LCR pour rechercher les éosino et les larves + + +
la larve est rarement vue dans le LCR !
Sérologie existe , non commercialisée (labos de recherche)
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Gnathostomose
Cycle
Evolutif
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Gnathostoma : aspects des larves
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http://www.atlas.or.kr/atlas/alphabet_view.php?my_codeName=Gnathostomes
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Gnathost. Clinique (1): syndr. LMC
(larva migrans cutanée)
Qqs semaines après infestation, peut durer des années
(récurrences)
• Œdème des plans superficiels ou profonds ( n’importe ou )
• Migratoire et Prurit
• Intermittent : dure qqs jours, silence entre les épisodes
• Troubles digestifs (dyspepsie) et arthralgies - myalgies
• Eosinophilie (non constante, peut être limite ou très élevée:
4.000)
•
Diagnostic différentiel : Loase, anguillulose
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Clinique (2) LMV (viscérale)
• SNC: manifestations récurrentes (avec phases de latence):
–
–
–
–
Méningite à éosinophiles (diagn différentiel = angiostrongylose)
Myelo-radiculite douloureuse : paraparésie ou paraplégie
Atteinte du tronc cérébral possiblement mortelle
Diagnostics différentiels nombreux: toutes les neroparasitoses
• Œil:
–
–
–
–
–
–
Œdème ou pseudo-tumeur de l’orbite
Kératite, ulcération cornéenne
Uvéite
Atteint de chambre antérieure de l’œil (larve visible)
Rétinite
Diagnostics différentiels nombreux : loase, toxocarose,
angiostrongylose, sparganose
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Gnathost.clinique & évolution en résumé
• S. n°1 = cutanés: LMC
• + graves mais rares = Œil et SNC :
– Méningo-encéphalite à éosinophiles
– hémorragie méningée
16% (enfant) et 6% (adultes) de toutes hémorr méningées en Thaïland
– myélite – radiculite
• Æ douleurs radiculaires, myelite et LCR hémorragique
distinguent Gn.des autres méningo-encéphalites parasitaires
• Décès : 12-24% dans certaines séries thaï de formes neurol
• Albendazole semble efficace
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Gnathostomose
IRM de la cuisse : larves enkystées / calcifiées dans les muscles
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Gnathostomose : diagnostic
• Présomption :
–
–
–
–
•
•
•
•
Voyage ou séjour en région d’endémie
Repas de viande, crustacés, poisson crus (rétrospectif..)
Clinique : méningite à éosinophile…
Éosinophilie : variable de N à 4000/ mm3
Absence d’œufs dans selles de l’homme (larve en impasse)
Biopsie cutanée mettant larve en évidence (très rare)
Chirurgie cérébrale ou autopsie retrouvant larves in situ
Sérologie : seul argument, bonne spécificité mais
– Pas de test standard commercialisé
– Labos de recherche Mahidol University…
• Au total : traitement (simple et sans danger)Æ sur simple suspicion
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Gnathostomose : les hôtes
Œuf (L1)
• Hôte intermédiaire (HI)
– 1ère HI: cyclops
– 2 ème HI: grenouille, poisson, serpent
• Hôte définitif (HD) : chat, chien,
L1ÆL2ÆL3
L3ÆAdL3
cochon, carnivores (malade)
Adulte
• L’Homme (malade) est un
hôte paraténique (accidentel)
• Autres hôtes paraténiques usuels :
AdL3
oiseau, serpent, poulet + + + (porteur sain)
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AdL3 ou
Immature adulte
(Dead end) 31
Gnathost.: hôtes intermédiaires dont la
consommation est dangereuse
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Sparganose
Cycle
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Sparganose épidémiologie
• Taenia animal transmis de façon rare et accidentelle à l’H
• H prend la place d’un hôte intermédiare accidentel
• Se contamine de 3 façons :
– Consommer: chair crue de poissons, amphibiens (crapauds, grenouilles), serpent et reptiles, crocodiles d’élevage, gibiers sauvages
– appliquer des grenouilles ou chair fraîche et crue sur plaies ou œil à
fins thérapeutiques (traditionnelle)
– boire de l’eau contaminée par cyclops ou larves
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Sparganose : clinique / traitement
•
•
•
Manifestations cliniques non spécifiques
Larves errant dans peau et div. tissus superf./profonds
Lésions uniques ou multiples, qqfois »prolifératives »
•
•
•
•
•
Nodule sous cutané = manifestation la + fréquente
Œil et SNC sont les localisations les + sévères
Éosinophilie sanguine
Diagnostic le plus souvent par biopsie ou excision
Pas de traitement disponible (Æ excision chir)
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Sparganose: détail des manif. cliniques
Caractères: lésions inflammat.migratrices, récurrentes, prolongées
• Sous cutanées
nodules, n’importe quel siège, y compris scrotum
•
•
•
Tissus profonds
urinaires, abdominales, plèvre…
Œil
oedème péri orbitaire, inflammation de tous les tissus de l’œil,
présence de larves dans la chambre antérieure panophtalmie
Cerveau
lésions pseudo-tumorales, les mieux documentées
(+ sévères Æ conduisent à chir pour « tumeur cérébrale »)
Æ 17 cas : Kim DG et al. J Neurosurg. 1996;85:1066-71
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Paragonimose : cycle parasitaire
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37
Paragonimose : localis.extra-thoraciques
(la localisation usuelle est thoracique)
Ces localisations extraé-thoraciques sont possibles mais rares
1. SNC: (env. 1-4% des paragonimoses ?)
•
•
2.
3.
4.
tableau de tumeur ou AVC
rarement isolée: 70% associé à lésions pulmonaires
Nodules cutanés ulcérés ou non
Épididymite
Douleurs abdominales (péritoine)
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Paragonimose du SNC
• N’est pas la localisation extra-pulmonaire la + fréquente
• Mais est la + sévère et symptomatique
• 1 – 24% des sujets avec P pulmon ont une localisation au
SNC (P westermani, Corée)
• Atteinte SNC + rare en Afrique ? (autres P.sp)
• La douve meurt vite dans le SNC (au contraire du poumon)
• Lésion = granulome formé autour de kystes
(bilatéraux, touchant toutes les territoires du SNC)
• Expression clin. très variée : épilepsie, pseudo-tumeur,
hydrocéphalie, arachnoidite…
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Paragonimose :
atteinte du SNC
Jung-Gi Im, Kee-Hyun Chang,
©Tropical Medicine Central Resource
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Schistosomiase
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Schisto clinique : rappel sommaire
1.
2.
3.
4.
Schisto aigue (invasion) ou fièvre de Katayama
Schisto uro-génitale
Schisto Intestinale et hépato-splénique
Localisations atypiques de schisto :
• poumon Æ HTAP, insuffisance cardiaque droite
• SNC - encéphale (épilepsie, pseudo tumeur):
(4% des chinois hospitalisés pour S à japonicum
•
moelle Æ myélite transverse : S mansoni / hemat
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Trichinose :
complications neurologiques (neurotrichinose)
ƒ Encéphalite / myélite
¾ Nombreux signes & sympt.:
ƒ désorientation, tr. conscience
ƒ syndr frontal,
ƒ hémi – tétra - paraplégie,
ƒ déficit oculomoteur,
ƒ déficit visuel central
ƒ aphasie,
ƒ syndr cérébelleux
ƒ anomalies EEG, CTScan, RMN
¾ Evolution favorable en 2-4 sem
si traitement
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Traitement des neuro-parasitoses
• Anti-parasitaires peu actifs dans cette localisation
• voire totalement inactifs, selon le type / stade du parasite
• Les médicaments peuvent même être dangereux en
exacerbant les lésions via des mécanismes immunologiques
• Controverses :
–
–
–
–
Traiter ou ne pas traiter ? (ex. cystercosis)
Anti-parasitaire seul ? (ex trichinosis) quelle durée ?
ou corticoïde seul ? (gnathostoma, angiostrongylus, toxocara)
ou combinaison des 2 ? (recommandé dans la majorité des cas)
• La chirurgie – ablation du ver – peut être indiquée
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Parasite SNC/oeil: le risque thérapeutique
• Risque clairement documenté pour loase & cysticercose
• Raison: le traitement efficace lyse le parasite : conséquences:
Æ libération de produits parasitaires très antigéniques
Æ réaction inflammatoire importante in situ
• SNC/œil enfermés dans struct. osseuses non extensibles
Æ Possible œdème compressif Æ aggravation après traitt
– neuro: paraplégie, état de mal épilepsie, coma, engagement, décès
– œil : brutale baisse de la vision, cécité
• Prévention de ce risque:
a) corticoïdes + + +
b) anti-parasitaires à dose progressive
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