Médicaments Semaine Thématique IFMT

Médicaments
Semaine Thématique IFMT
Introduction, HB, IFMT, Module Médicaments Nov 05
• Un peu d’histoire
•Un roman d’aventure: le développement de la quinine
•Introduction au développement du médicament
•Le Med une pratique de soins
•Med et politiques de santé
•Med et prestige..
•Enjeux ?
•Quoi de neuf ? (Médecin, Patient, politiques)
•Problèmes actuels, accès, équité, coûts, recouvrement,
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•Solutions ?
1
Un peu d’histoire
Structure de la Quinine
Un des plus vieux Médicament moderne
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2
Avant le médicament : plantes
• XIXème siècle : isolement des principes actifs
•
•
•
•
•
•
•
•
Écorce de Quinquina (quinine)
lpéca (émétine), coca, café
Colchique (colchicine)
Ecorce de saule (l’acide acétylsalicylique)
Papavérine : extrait du pavot,
Digitaline de la digitale
Ergotonine de l’ergot de seigle
Et bien d’autres
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3
Début XXème siècle: le remède
Le remède de composition secrète
Vers 1930 :
• 20 000 spécialités pharmaceutiques
• Une foule de laboratoires
• 1921 : Quinoforme, puis Quinimax composé de 4 alcaloïdes..
• Début de réglementation vers 1941 : Visa puis AMM
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4
Médicament: un peu d’histoire
En bleu, les découvertes
En vert, les mises sur le marché
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5
Médicament: un peu d’histoire
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6
la quinine: aventure, légende et réalité
• Outil de l’expansion coloniale et militaire
– Fièvres des tropiques : Continents non exploré
• Usage par les indiens vers 1600:
• Fièvres avec crampes≠Paludisme (importé par conquistadores)
– « Écorce des jésuites »: 1630: Poudre de Quinquina
– Explorations en Amazonie pour retrouver l’arbre
– Echecs car balsa péruviens tel Myroxylon peruiferum
• 1854 : plantation à Java: Cinchona succirubra
• La meilleure variété Cinchona calisaya ne pousse pas
• 1860: Ledger tente vendre sans succès des plants
– Meurt dans la misère
– Mais 1 livre de semence achetée par Hollandais à Chelsea
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7
Les origines de la quinine 2
• Plantée à Java: monopole >1 siècle
• 1820 Pelletier et Caventou:
– Q et Cinchonine puis Quinidine et Cinchonidine
– Puis près de 35 alcaloïdes découverts
– Composition de « l’écorce des jésuites » selon le type
d’extraction (Cinchona Calysaya, Pérou)
Extraction standard
Solution bouillie
Solution alcoolique à 70%
5, 40%
3, 00%
4, 50%
0, 75%
0, 40%
0, 60%
0, 14%
0, 09%
0, 12%
0, 09%
0, 06%
0, 07%
Alcaloïde
Quinine
Quinidine
Cinchonine
Cinchonidine
0,08%
Epi-quinidine
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8
Les origines de la quinine 3
• Synthèse de la Q difficile (1944)
• La Q du commerce toujours issue des plantes
– 1921 : Quinoforme, 1934: Quinimax (4 alcaloïdes)
• En 1997: 1er antimalarique en Af Centrale
• 1er cas de résistance décrit au Brésil en 1910: après 3 siècles !!
Afrique 1979, Thailande 1988
–
–
–
–
1 an pour voir survenir résistance: proguanil (1948),
10ans : pyriméthamine (Cambodge, 1968) et méfloquine (1982),
14 ans : amiodaquine (Brésil 1961),
15 ans : chloroquine (Colombie 1960).
• Artémisinine (Artemisia annua L…) :
même histoire .. connue depuis + de 2000 ans, activité antipaludique
reconnue seulement en 1971!
• Antipaludiques :
10 % du marché des médicaments en Afrique (0,1% Monde)
9
Que retenir de cette histoire?
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10
Qu’est ce qu’un médicament ?
Forme Galénique :
Excipient
+
Principe Actif
Forme Galénique Classique :
- Ampoule, suppositoire, pommade....
- Gélule à double libération.
microgranules
à libération
immédiate
[]
microgranules
à libération
prolongée
Temps
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11
PRINCIPE ACTIF
•
•
Petite molécule
PM < 1000 Daltons
naturelles ou synthèse chimique
directement active ou prodrogue
Macromolécule
- Protéine
soit naturelle
soit recombinante
Facteur de croissance
Facteur coagulant
Anticorps monoclonaux
- Lipide
- Sucre : héparine synthétique (pentasaccharide)
- Oligonucléotides
ADN (thérapie génique)
ARN (anti-sens)
•
Entités Macromoléculaires
Vecteurs (liposomes-virus)
•
Les Cellules (souche) → Thérapie Cellulaire.
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12
Le médicament: une pratique de soin
• Un outil au sein d’un arsenal thérapeutique
– Quels avantages?
• Facilité d’emploi
• Accessibilité, disponibilité
• Obtention d’un certain résultat thérapeutique
– Quels inconvénients?
•
•
•
•
Coût
Oubli de pratiques thérapeutiques efficaces
Toxicité, surconsommation, polyconsomation, automédication
Résistances
• La prescription est-elle justifiée???
– Effet placebo (Cf. aussi cours Placebo)
– Maladies à évolution bénigne..
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– Savoir choisir la thérapeutique
adaptée
13
Exemple : Lumbago simple (cf M.S)
1.
2.
3.
AINS
repos au lit sur plan dur
Infiltrations analgésiques,
corticoïdes
4. acupuncture
5. Pommade anti-inflammatoire et
révulsifs, « tiger balm »
6. ceinture de contention
7. kinésithérapie passive / active
tractions/ manipulations vertébrales
8. ventouses , moxibustion
9. tisanes
10. prière…., eau bénite..
11. chimionucléolyse
12. chirurgie
NB. Aucune preuve de supériorité
d’1 option / l’autre Æ choisir
les options les + anodines et
les - dangereuses
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14
Le prestige des injections !
• Prestige IM/IV versus oral
–
–
–
–
–
Ex: perfusion abusives, IM
Surconsommation
Coût
Risques liés aux injections ++
Épidémie d’hépatites++ (Egypte, Pakistan)
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15
Les enjeux
•
•
•
•
•
Malade:
Soignant:
Vendeurs de médicament :
Industrie pharmaceutique:
État:
guérison
prestige
bénéfice
gain/recherche
coût
(pour la société/état de santé population)
• Tous :
coût-efficacité des
interventions ?
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16
Quoi de nouveau?
• Parmi les médicaments ?
–
–
–
–
–
–
–
–
Antibiotiques
Anticancéreux
Action sur facteurs de risques: HTA, cœur, Avc, cholestérol
Cardiologie
Antiviraux
Sophistication des molécules (formes LP & autres..)
Pour les maladies tropicales?
Résistances au traitement: TB, paludisme, anti-infectieux…
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Le médicament et les politiques de santé
• Médicaments génériques
• Recouvrement des coûts
– Ticket modérateur
– Enveloppe globale/cons
• Pharmacies communautaires ou villageoises
• Centre de santé communautaires
– Pb : le prescripteur est aussi le vendeur
– Formation qualifiée faible..
– Gestion par la communauté
• Rôle des privés, ONG, Dons etc..
• Développement d’outils de mesures..
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• Mais aussi charge bureaucratique..
18
Quoi de nouveau?
• Pour le patient : habitude des médicaments
– Augmentation de la demande
– 95 % auto-prescription au Vietnam (Chuc and Thomson, 1999)
– Augmentation de l’usage non rationnel :
–
–
–
–
–
– 84 % des TT STD incorrects par les vendeurs (Chalker, 2000)
– Abus d’antibiotiques pour les Inf Resp Aigues, la diarrhée..
Génériques : les réticences
Accessibilité : milieu urbain vs milieu rural …
Augmentation de l’offre
Qu’est-ce qu’un vrai médicament?
Que peut savoir le patient?
• Médicaments de confort
• Médicaments inefficaces
• Faux médicaments
– Accès à l’information grand public: Internet
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19
Les progrès en galénique
• Autrefois: per os, IM, IV, suppositoires, crèmes…
• Maintenant:
–
–
–
–
–
Lyoc, patch,
Formes retards
Encapsulation du médicament: formes liposomales
Couplage médicament-anticorps (ciblage)
Vecteurs viraux (thérapie génique).
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20
… problèmes actuels
• Accès au médicament
• Mauvais usage des médicaments,
notamment des antibiotiques
• Polypharmacie, polymédication
• Pharmacies trottoir..
• Usage inapproprié d’injections
• Mauvaise observance
• Qualité des médicaments non-fiable
Quelles conséquences?
• Fardeau économique évitable
ex. stocks de chloroquine (CQ) constitués par fond mondial
• Résistances aux médicaments (CQ, antibiotiques..)
• Trafic & usage des faux médicaments
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La couverture/assurance ↗↗ – le concept de M essentiels
est utile pour l’usage rationnel et le contrôle des coûts
Established Market6
Economies
Middle Eastern
Crescent
5
4
Transitional Economies
Latin Americas
& Caribbean
3
Asia & Islands 2
1
Sub-Saharan Africa
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentage coverage
Chaque point représente le % dans chaque pays
Source: WHO/DAP Global pharmaceutical expenditures
23
Les outils /indicateurs d’évaluation (tools) (OMS)
Indicateurs d’établissement
1. Disponibilité d’une liste des médicaments essentiels ou pharmacopée
2. Disponibilité de médicaments clés
Indicateurs de prise en charge du patient
1. Temps moyen de consultation
2. Temps moyen de délivrance de médicaments
3. % de médicaments effectivement délivrés
4. % de médicaments correctement étiquettés
5. Connaissances du patient sur la posologie correcte
Indicateurs de prescription
1. Nombre de médicaments par visite
2. % de médicaments prescrits sous forme de génériques
3. % de visites menant à une prescription d’antibiotique
4. % de visites menant à une prescription d’injection
5. % de médicaments prescrits provenant de la liste des médicaments essentiels
__________________________________________________
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24
Problèmes actuels et solutions ?
1.
2.
3.
4.
Problème
Accès
Coût
Gestion
Qualité
5.
6.
7.
8.
Offre en excès
Compliance au M
Connaissance du M
Qualité prescription
Solution
ÆED List/
Æ micro assurance/pharmacies
communautaires…
ÆCogestion / Formation
ÆPolitique du M (National Drug Policy)
Æ ED List
Æ Éducation p. la santé
Æ Enseignement sup.
Æ Guides de prescriptions
Æ Évaluation des prescriptions (GMP)
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25
Le marché mondial des médicaments :
420 milliards $ par année.
Médicaments =
12% du coût mondial de la santé (1998)
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26
Les déséquilibres
• Bangladesh
• Laos
Æ 2 US $/an
Æ 6 US $
(1998)
vs
• Japon
Æ 412 US $
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(1993)
27
Malgré l’impact potentiel sur la santé et les
efforts sur les coûts : nombreuses personnes
n’ont pas accès aux médicaments essentiels
% of populations and countries with regular access to essential drugs:
1 = < 50%
2 = 50-80%
5 = No data available
(43)
(64)
(30)
(41)
(1)
3 = 80-95%
4 = >95%
Source: OMS
Accessibilité et cout du médicament
Raison de non obtention des médicaments en
Tanzanie en 2002
100%
80%
Other
60%
Medicines not available
40%
Price too high
20%
Not enough money
0%
<$2
$2-$10
>$10
Weekly expenses
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Pays pauvres: Médicts = dépense de santé n°1 des
foyers & 2è cause de dépenses publiques de santé
Dépenses pharmaceutiques en % des dépenses de santé
Greece
Germany
Italy
France
Spain
Denmark
UK
United States
Netherlands
Norway
Developed countries
(7 - 20%)
Bulgaria
Czech Rep.
Hungary
Croatia
Poland
Estonia
Slovenia
Lithuania
Transitional countries
(15 - 30%)
Mali
Egypt
China
Indonesia
Thailand
Tunisia
Jordan
Argentina
South Africa
Developing countries
(24 - 66 %)
0
10
20
30
40
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50
60
70
30
Equité ? la charge la plus lourde pèse
sur ceux qui peuvent payer le moins
Les médicaments représentent la plus importante
part des dépenses pour la santé des personnes pauvres
Azerbaijan
Drugs
61%
Mali
Drugs
80%
Drugs
73%
Fees,
Other
39%
OMS
Bangladesh
Fees,
Other
27%
Fees,
Other
20%
Source: Azerbaijan - UNICEF-Bamako Technical Report No. 35 ; Bangladesh 1995 National Accounts 1996/97- Mali (1986) - Diarra K and Coulibaly S. Financing of
recurrent health costs in Mali. Health Policy and planning; 1990, 5(2);126-138
Dans les PED 50-90% des M à charge des individus
Dans pays développés à charge du budget public
Private spending on drugs as % of total spending
Luxembourg
United Kingdom
Ireland
France
Australia
Greece
Gabon
Malaysia
Belize
Egypt
Cote d'Ivoire
Philippines
0
20
40
Developed countries
60
80
100
120
Developing countries
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32
R&D & inequity : dépenses en hausse,
nouveaux médicaments, maladies tropicales
New chemical entities
launched (number)
1975 - 97: 1,223 new drugs launched
Æ only 11 for tropical diseases
R&D expenditure
(US$ billions top companies)
65
40
60
35
55
30
25
50
20
45
15
40
35
30
1985 1986 1987 1988 1989 1990
10
5
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
33
Sources: D. Gannaway and PriceWaterhouseCoopers (1999) R&D, NCE data; P. Trouiller et al (1999) tropical research data
Les maladies négligées…
neglected diseases
• Pas de recherche innovantes
– Trypanosomiase : dérivés arsenic..
– Leishmaniose américaine
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Prestataire de médicaments (pharmacien):
variations de 1 à 100 / million habitants
Italy
Canada
United Kingdom
Denmark
Thailand
Europe, N. America
Asia
Sri Lanka
(150 to 940 per million)
(10 to 70 per million)
Philippines
Myanmar
Bhutan
Pharmacists per one million population
Swaziland
Benin
Africa
Malawi
(1 to 30 per million)
Ethiopia
Central African Republic
0
200
400
600
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Source: WHO/HST/GSP/94.1 (1994)
800
1000
35
Comment améliorer l’équité?
•
•
•
•
MMV
Drug for neglected disease (DNDI)
Fonds mondial
Au niveau national
– diminuer les taxes importations
– choix des listes essentiels
• Développement pharmacies communautaires
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Qualité de l’offre en médicament (key drugs,
EDL, injection): quelle évolution possible?
Comparing 1995-2002 key indicators shows progress in some
areas but that enhanced efforts needed in others
Bulgaria
Philippines
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Availab ility o f key % o f p res c. d rug in
d rug s
EDL
% p res c. with
injectio n
Availab ility o f key % o f p res c. d rug in
d rug s
EDL
1995
% p res c. with
antib io tics
% p atient with
ad eq uate
kno wled g e
% p res c. with
injectio n
2002
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37
Références
• Bases de la pratique médicamenteuse, société suisse de pharmacologie et de
toxicologie, documed, 1996
•
•Bien prescrire les médicaments, OMS 1997
•Cours pharmcologie Paris Drs Laurent Becquemont, Christine Richer-giudicelli,
Eric Pussard, Céline Verstuyft: développement clinique du médicament
•Bordeaux ii. R.Lagnaoui : cours de pharmacie
•Thomas Angerth: IFMT sem them 2004
http://www.who.Int/medicines/default.Shtml
http://www.chu-rouen.fr/ssf/prod/medicamentsessentiels.Html
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38
Combien de mort évitables? Si médicaments accessibles?
AIDS
14%
Acute
respiratory
infections
11%
Other causes
35%
Diarrhoeal
diseases
11%
Maternal &
perinatal
conditions
13%
TB
2%
In Africa and S.E.Asia:
Ê 1/2 of deaths among
children, young adults due
to 6 diseases
Ê prompt diagnosis and
treatment could save over
3 million lives per year
Malaria
8%
Measles
6%H.Barennes, IFMT, nov 05
39