Diarrhée Chronique

Diarrhée Chronique Tropicale:
Parasitoses, Malabsorptions,
Sprue tropicale et autres
SÉMINAIRE INFECTIONS INTESTINALES
IFMT 8 – 12 sept 2003
M. STROBEL
M Strobel. IFMT. sept. 2003
1
Diarrhées : rappel des définitions
1.
Diarrhée aiguë : < 14j (généralement < 1 semaine)
2.
D prolongée
14 j < D < 28j
3.
D chronique
> 28 j (4 sem)
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2
Diarrhée chron. organique : définition
• > 4 sem. selles trop fréquentes et trop liquides (non moulées)
• Volume trop abondant > 200g/j
– donnée ici plus pertinente que dans D aiguë
– mais mesure du volume des selles n’est pas pratique !
• Les D chron. proviennent en gén. du grêle, mais aussi du colon
• Ces diarrhées sont causées par des lésions visibles en
– coloscopie
– imagerie (lavement baryté, transit du grêle) ou
– histologie (biopsie)
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3
Conséquences de la D chronique :
malabsorption, carences, manutrition
• Les D chroniques entraînent en général une MALABSORPTION
• Celle ci est à la fois cause et conséquence de la D.chron.
• Cette malabsorption se traduit par :
– trouble de la croissance chez l’enfant
– amaigrissement & perte de poids chez l’adulte
– carences spécifiques : folates, fer, B12, vit K, protéines, etc..,
chaque carence ayant sa propre expression clinique : anémie,
oedèmes, ostéomalacie….
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Diarrhée chronique orientation :
2 grandes catégories
1. DC organiques
2. DC fonctionnelles
• D fonctionnelles sont très fréquentes
– colopathies fonctionnelles ou « irritable bowel syndrome »
– colopathie post amibienne
• Les DC fonctionnelles sont un ∆ d’exclusion
• Cette distinction basique organique vs fonctionnel
n’est pas facile !
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Diarrhée chronique orientation
Fonctionnelle
Organique
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Récente (< 3 mois) et
inhabituelle
Prédominance nocturne
Continue
Poids des selles > 400 g
Avec perte de poids
Avec VS ¸
Avec Hb et Albumine º
1.
Ancienne, habituelle
2.
3.
4.
5.
6.
Diurne
intermittente
Poids des selles N
Pas de perte de poids
VS, Hb, albumine = normales
Æ 3 critères présents
Æ sensibilité ≈ 90%
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Grandes causes de diarrhée chronique
1.
2.
3.
4.
5.
Infections
– Parasitoses chroniques
– infections opportunistes de l’immunodéprimé : diarrhée du SIDA
Maladie inflammatoire du colon (entéropathie chronique)
– maladie de Crohn
– recto-colite hémorragique
Pathogénie Inconnue
– sprue tropicale
– colite collagène
Intolérances (allergiques ou enzymatiques)
– au lactose
– au gluten (maladie coeliaque)
Colite aux médicaments : laxatifs et autres…
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Malabsorption intestinale: Rappel
Conséquence
Nutriment mal absorbé
1.
Glucides
2.
Protéines
3.
4.
5.
6.
Lipides
Fer
Acide folique
Vitamines
• º de poids, º masse grasse
diarrhée (osmotique)
• Fonte musculaire
hypo-albuminémie
oedèmes « de carence »
• Stéatorrhée
• Anémie
• Anémie macrocytaire
• Neuropathie périph., xerophtalmie, perlèche, etc…
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Stéatorrhée : Rappel
ƒ Malabsorption globale des divers nutriments
(graisses normalement absorbées dans le grêle à 95%)
ƒ La M est peu visible sauf nette / constante perte de poids
ƒ Par contre, la M des graisses est « visible »
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
selles trop abondantes (évidence)
étalées, aplaties, « en bouse de vache »
adhérentes au pot, à la cuvette (flush, balai)et graisseuses
Gisâtres, nauséabondes
Avec évidence de graisse ( les « yeux » du bouillon )
Tachant le papier
ƒ On peut peser les graisses dans selles : N < 7g/j ; strrhée si > 14g/j
ƒ La perte d’eau est souvent mineure : diarrhée n’est pas au 1er plan
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Principales D chron avec
malabsorption en zone tropicale
1.
2.
SIDA (bact, virus, parasites opportunistes)
Parasitoses intestinales
*Giardia, strongyloides, capillaria, cryptospor, cyclospora..
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Sprue tropicale
TB ileo-caecale
Maladies hépato-bilio-pancréatites (cirrhose, Pancréatite CC..)
Lymphome (Burkitt.., MALT..)
Post chirurgical
Mal cœliaque (intolérance au gluten : très rare hors Europe/US)
Intolérance au lactose : fréquente (mais peu exprimée)
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Parasitoses pouvant être
responsables de malabsorption
1.
2.
Giardiase
Strongyloides
3.
4.
5.
6.
7.
Capillaria philippinensis
Cryptosporidium
Isospora
Microsporidium
Cyclospora
SIDA
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Ex. de parasitose chronique: Strongyloides
(anguillule - tableaux cliniques possibles
Charge parasitaire
1.
2.
3.
Modéré
avec eosiniphiles ¸
Intense = hyperinfestation
( hyperéosino peut manquer )
Diffuse (extra intestinale) =
Strongyloidiase maligne
( hyperéosino manque )
Tableau clin. correspondant
1.
2.
3.
Asymptomatique ou
épigastralgies / dyspepsie
Malabsorption (svt sévère)
Atteinte pulmonaire, cérébrale,
méningite, choc septique Æ décès
fact favorisants: corticothérapie,
(VIH), Leucémie, HTLV1, Immunodépression
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Intolérance au lactose (Déficit en lactases) Non
digestion lactose et sucres Æ diarrhée osmotique
•
Primitive (génétique)
Acquise: post infectieuse/lésions du grêle
• Lactases présentes chez l’enfant,
• Tendent à disparaître chez adulte
( sauf populations consommant beaucoup de lait )
• Problème pour l’assistance alimentaire
• Forme acquise très fréquente en Afrique :
– intolérance transitoire de qqs sem à qqs mois
– AP épisode de GE
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Intolérance au lactose (2) : Présentation
•
•
•
•
•
Diarrhée, dyspepsie après prise de lait /produits lactés
Cette relation n’est pas évidente !
Yaourt toléré (lactases apportées par le produit lui-même)
Les Symptômes disparaissent à l’éviction du lait
Survient souvent après GE virale
(régime lacté possible cause de prolongation de diarrhée )
• Ou après traitement AB ( diarrhée post AB )
(la flore intestinale normale sécrète des lactases)
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Sprue tropicale
(syn. post infective tropical malabsorption)
•
•
•
« Sprue » = diarrhée chronique avec malabsorption
Cette malabsorption s’accompagne de stéatorrhée
On distingue :
1.
Cœliac sprue, « non tropical sprue » ou maladie cœliaque
2.
Tropical sprue,
(intolérance au gluten), inexistante hors monde occidental, (génétique ?)
–
–
–
–
sans relation avec l’intolérance au gluten,
Survient en période de post infection intestinale
à distance de plusieurs semaines ou mois de celle ci
alors qu’elle est en apparence guérie
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Sprue tropicale (2)
• Spécifiquement tropicale : inexistante en z. tempérée
• Prévalence / Mécanisme / Étiologie : obscurs
• Lien manifeste avec infections intestinale :
la ST fait suite à infection intestin virale, bact, ou parasitaire
• Américaine (centre-sud) et Asiatique (IndeÆ Indonésie)
Afrique +/- épargnée (immunité naturelle ? génétique ?)
• Pas toute la zone tropicale: sévit en foyers !
pourquoi ? Ex. Inde, Philippines, Puerto Rico, Haïti
• Touche autochtones et expatriés (séjour prolongé)
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Sprue T (3): Symptômes et Signes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Début insidieux
Perte de poids > 10%
Diarrhée chronique : selles « énormes » non moulées plutôt que aqueuses
Stéatorrhée
diète n’ améliore pas les anomalies de selles
Pas de douleurs abdo nettes, mais ballonnements, dyspepsie…
Déficit en folates Æ tr hémato & neuro
Atrophie villositaire jéjunale (biopsie) + inflammation
Absence de germes entéropathogènes à examens de selles répétés
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Sprue T (4): Étiologie, Physiopathologie
1. Étiologie précise inconnue
2. Facteurs infectieux manifestes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ATCD constants d’infection intestinale
Le type d’infection est indifférent (réaction non spécifique)
La flore des ST est anormale
Prolifération bactérienne du jeguno-grêle (BGN)
Il en résulte : atrophie villositaire, inflammation chronique
Lesquels sont la source de la malabsorption
(à rapprocher des pullulations microbiennes du grêle)
3. Prévalence en nette & récente º : dû à large usage des AB?
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Tropical sprue
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Sprue T (5): Diagnostic
Pas de test ∆ de certitude Æ ∆ clinique sur ensemble de critères :
1. Diarrhée chronique avec syndrome de malabsorption
2. Séjour en zone tropicale
3. ATCD de diarrhée aigue contractée en zone tropicale
4. Absence de germes/parasites pathogènes dans selles
5. Stéatorrhée + déficit en folates (dosage folates)
6. Atrophie duodéno-jéjeunale
7. Non améliorée par diète sans gluten
8. Amélioration franche sous folates, AB, ou les 2
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Sprue T (6): Traitement
• Réponse spectaculaire au traitement (en qqs jours ! )
– changement de caractère des selles
– reprise de l’appétit
– reprise de poids + +
• Cette réponse constitue un critère diagnostic
• Traitement double et prolongé
– Antibiotiques : Cyclines Ou Cotrimoxazole
– Acide folique
– Pendant 6 mois
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Qqs examens spécifiques
d’exploration des diarrhées chroniques
A. première ligne
1. Interroger / prise chronique de médicaments ! ! !
2. Parasito selles /coproculture enrichissement
3. Leucocytes dans les selles
4. Poids des selles
5. Dosage folates sanguins
6. Dosage des graisses fécales
7. ASP, écho hépato-bilio-pancréarique
8. Sygmoidoscopie
9. Fibro gastro duodénale Æ biopsie jéjunale
10. Test au D xylose
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Qqs examens spécifiques
d’exploration des diarrhées chroniques
B. Deuxième ligne
1.
2.
3.
Antigènes recherchés dans les selles : Giardia, Amibes
Diète de 3 j sans carbohydrates
Diète de 3j sans gluten
4.
5.
6.
7.
Recherche de laxatifs (alcalinisation – chromatographie)
Colonoscopie complète, biopsies, colon & dernière anse iléale
Transit du grêle
Breath test (test de pullulation bactérienne)
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Diarrhées chroniques images
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