Présentation PowerPoint

La vaccination contre le
VHB
à l’heure du consensus
Ariane Chryssostalis
Service d’hépatogastroentérologie
Hopital Cochin
Pourquoi vacciner ?
Epidémiologie du VHB
370.000.000 de porteurs chroniques du VHB
Epidémiologie de l’hépatite B en France
• Taux de portage chronique du virus : 0,2-0,5 %
• 100 à 150 000 porteurs chroniques du virus
• 1990-94 : 8000 nouvelles contaminations par an
(Réseaux sentinelles)
• Soit 20 nouvelles infections par an
• Environ 1000 à 2000 nouveaux porteurs
chroniques par an
• Environ 100 décès par an liés à l’hépatite B
Hépatite B – Histoire naturelle
Contamination
75 j (40 à 140)
Hépatite B aiguë
Symptomatique
(1/3)
Fulminante
(< 1 %)
Asymptomatique
(2/3)
Guérison
(90 %)
Porteur asymptomatique
(70 à 90 %)
Carcinome hépato-cellulaire
Chronicité
(< 10 %)
Hépatite chronique
(10 à 30 %)
Cirrhose
(1,5 à 2,5 %/an)
Traitements de l ’hépatite B
• Contraignants, effets secondaires
• Résistances virales
• Efficacité insuffisante
Comment vacciner?
• Schémas vaccinaux
0-1-6 mois
0-1-2-12 mois
• Rappels: non indispensables si
vaccination complète
Protection vaccinale contre
l’hépatite B
Anticorps
neutralisants
>10 mUI/ml
Exposition
Réplication
initiale
Infection
aiguë
Contrôle
infection
Guérison
Infection
chronique
Cirrhose
CHC
1er mécanisme : Neutralisation virale immédiate
ƒ La présence d’anticorps neutralisants (> 10 mUI/ml) permet de prévenir
l’infection initiale
ƒ Mécanisme protecteur efficace tant que persistance des Ac > 10mUI/ml)
Siegrist 2.5.2001
Taux de sséroconversion
éroconversion chez des
adultes sains en fonction du
sch
éma vaccinal
schéma
96%
100%
99,5%
99%
100%
86%
82%
50%
50%
45%
30%
0%
0%
M1
M2
M3
M13
M1
M2
M7
Efficacité de la vaccination sur la prévalence
du portage chronique de l’Ag HBs
% Ag HBs
15%
avant vaccination
13%
après vaccination
11%
12,0%
8,8%
9%
7%
14,6%
5,2%
5,4%
9,8%
6,2%
5%
3%
1%
-1%
0,0%
Alaska
0,8%
Thaïlande
2,0%
0,5%
Indonésie
Shangai
0,7%
taiwan
0,9%
Gambie
1,4%
Chine
Prévention du CHC par la vaccination
1,6
1,4
Rate per 100,000
1,2
1
Incidence HCC
0,8
Mortality HCC
0,6
0,4
Incidence brain
tumor
1993-1994
1991-1992
1989-1990
1987-1988
1985-1986
0
< 1984
0,2
Chang et al. N Engl J Med 1997; 336: 1855-9
Couverture vaccinale en Avril 2002 en France
vaccination complète
100%
90%
vaccination incomplète
80%
70%
60%
50%
45%
40%
30%
20%
10%
0%
22%
47%
32%
20%
23%
12,9%
12,3%
total
0-13 ans
19,9%
24,2%
21,1%
14-18
ans
19-24
ans
25-34
ans
16%
14,0%
10,4%
6%
5,6%
35-44
ans
45-54
ans
55 ans
et plus
Taylor Nelson Sofres Santé/GSK rapport 2002
Couverture vaccinale en France
Population 2 ans
générale
< 13 ans
19-24 ans
Armée
Patients
Groupes
à
risque
Ens. des militaires
Psychiatrie
Hémodialyse
Consultants MST
Taux de couverture
33% (13%)
36% (12%)
71% (24%)
85-90%
13%
80-90%
44%
Soignants hôpitaux
91-94%
Laborantins hôpitaux
73-83%
Libéraux
80-83%
Soignants exposés AES
90-97%
Prisonniers
6-30%
Toxicomanes
28-43%
Prostituées
7%
Voyageurs zones à risque
40%
Année
2002
2002
2002
1999
1995-97
2002
2002
1994
1994
1994
2000-03
2001
2002
Quels sont les risques
de la vaccination?
Rappel des faits
• 1991 : l ’OMS recommande la vaccination des
professionnels de santé
• 1991 : 1 cas de SEP après vaccination HBV
rapporté (Herroelen, Lancet 1991)
• 1994 : campagne de vaccination des nourrissons
et préadolescents en France
• 1996 - 1998 : études cas témoins concluant à un
lien possible entre affections démyélinisantes et
vaccination HBV
• oct 1998 :le Ministère de la Santé arrête le
programme de vaccination
Pathologies associées à la vaccination antiVHB
• Affections démyélinisantes du SNC
• Sclérose latérale amyotrophique
• Affections auto-immunes
– diabète insulino-dépendant
– maladie lupique
– polyarthrite rhumatoïde
– thyroïdite
• Affections auditives
• Affections hématologiques
– thrombopénie auto-immune
– aplasie médullaire idiopathique
– leucémie chez l’enfant
• Myofascite à macrophage
• Diverses pathologies décrites par des publications isolées
Pathologies du système nerveux
• Surtout système nerveux central
– soit épisodes inauguraux démyélinisants
– soit scléroses en plaquess définies
• atteintes du système nerveux périphérique
– Guillain-Barré, paralyssie faciale périphérique, ataxie
aiguë isolée
– études peu détaillées
• Rapports de l’AFSSAPS
– 1996 :106 manifestations neurologiques centrales
– 2002 :1012 cas avec 802 SEP et 101 atteintes
périphériques
Données épidémiologiques
• SEP dans la population générale
– Prévalence globale variable avec gradient N/S
– France: zone de prévalence moyenne à forte :
30 à 50 /100 000
– incidence en augmentation au XXème siècle :
2 à 6 cas/100 000 h (6 chez la femme; 3,3 chez
l’homme)
SEP et vaccination
– Zipp et al, 1999 : cohorte de 134698 (adultes et enfants) : pas
de différence d’incidence de la SEP entre les sujets vaccinés ou
non
– Canada 86-98 :
• période pré-vaccinale (86-92) :9 SEP/ 288 657 ados
• période vaccinale (92-98) : 5 cas/ 289 651
– Agence du médic et réseau national de Santé publique : période
90-97, 187 épisodes démyélinisants centraux sur 22 313 000
sujets vaccinés. Incidence 1/100 000 (< incidence pop générale)
Vaccination VHB et affections démyelinisantes
• Incidence # 1/100 000 doses distribuées
• Dérapage de la vaccination lors de la campagne de
1994
– initialement prévue pour les nourrissons et le rattrapage des
adolescents
– en fait NNés et nourrissons 94-98 : 30%
– 60% des 89 millions de doses Æ adultes
• La plus forte exposition à un vaccin d ’une population
adulte de 20 à 44 ans : âge à risque de développer une
maladie auto-immune.
Vaccination VHB et myofasciite à macrophages
• Myopathie inflammatoire : myalgies, arthralgies,
asthénie, faiblesse musculaire et fièvre
• possible association avec pathologie neurologique
centrale
• #100 cas / 25 millions de patients vaccinés (tous en
France sauf 6)
• Biopsie musculaire deltoïde :
– infiltrat du T. conjonctif par histiocytes CD68+
– dépôts d ’hydroxyde d ’alumine en ME
• vaccins contenant hydroxyde d ’alumine comme
adjuvant
• décrit aussi après vaccination contre le tétanos
(même adjuvant)
Vaccination VHB et risque de leucémie chez
l ’enfant
• Ma et coll. (abstract AACR, avril 2002)
– étude cas-témoins retrouve un OR significatif pour le risque
de LA fonction du nombre de doses et pour l ’enfant avant 1
an :
OR 5,08 (IC 95% 1,8-14,2)
– Vaccins contenant du Thiomersal
•
2 études cas-témoins INSERM U170 entre 95 et 98
– pas d ’augmentation du risque : OR 0,7 (IC 95% : 0,5-0,9)
– nombre de doses non étudié, faible effectif d ’enfants < 1 an
• Pas de thiomersal dans Engerix et GenHevac
Recommandations conférence
de consensus INSERM-ANAES 2003
• Vaccination universelle des nourrissons
• Programme de rattrapage des enfants et
adolescents
• En raison du bénéfice attendu, collectif et
individuel à long terme, de la qualité et de la
durée de la protection immunitaire, et de
l’absence de données actuelles permettant
de suspecter un risque d’effet secondaire
grave
Recommandations conférence
de consensus INSERM-ANAES 2003
– Séro-vaccination OBLIGATOIRE des
nouveaux-nés de mères porteuses VHB
– Renforcement de la vaccination des
personnes exposées
Recommandations conférence
de consensus INSERM-ANAES 2003
• Populations exposées :
• Usagers de drogue
• Tatouage, piercing
• Patients MST et sujets déclarant des
partenaires multiples
• Détenus
• Voyageurs en pays d’endémie
Recommandations conférence
de consensus INSERM-ANAES 2003
• Patients exposés
•
•
•
•
•
Familles de porteurs VHB
Patients porteurs VIH, VHC
Hémodialysés
Transfusés chroniques
Candidats à transplantation
Recommandations conférence
de consensus INSERM-ANAES 2003
• Mesures d’information à destination du
grand public et des professionnels
• Suivi de l’application de ces mesures et des
éventuels effets secondaires
Conclusions
• Importance des études épidémiologiques
• Bonne pratique de la vaccination
• Définition des populations à risque
• Implications des autorités de santé dans la
prévention