Fragebogen Erwachsene

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Sandy Passura
Heil-und Chiropraktikerin
1
Mein Befinden aktuell
Patient: _______________________________________
Geschlecht:
□ weiblich
Größe: ______________
□
□ männlich
geb. am: ____________________
Gewicht: ____________
Nehmen Sie aktuell Medikamente:
□ nein
□ ja
□ Schmerzmittel: _________________________________________________________________
□ Entzündungshemmer:____________________________________________________________
□ Herz/Kreislauf: _________________________________________________________________
□ Antibiotika (in den letzten 6 Monaten) ______________________________________________
□ andere Medikamente: ___________________________________________________________
Gab es mal Reaktion auf die Lokale Betäubung beim Zahnarzt oder nach Operationen?
Hautauschlag, Jucken, Brennen, Geschwollene Lippen/ Augenlider, Luft not, Beklemmungsgefühl,
Herzrasen, niedriger/hoher Blutdruck, Zittern, Bewusstlosigkeit, Schwindel, Übelkeit/Erbrechen,
Metallsicher Geschmack auf der Zunge, Krampfanfälle ?
□ nein
□ ja
□
Ich habe Beschwerden in folgenden Bereichen
□ Halswirbelsäule 
□ Brustwirbelsäule
□ Lendenwirbelsäule
□ Gelenke
□ Andere: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
□
Meine Beschwerden bestehen seit: ___________________________________________________
□ akut
□ chronisch
□ treten immer (wieder in Schüben auf)
Wie äußern sich die Beschwerden: (z.B. Kribbeln im Bein, Schmerzen die in die Schulter ausstrahlen etc.)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
□
□
Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden?
□ Stress
□ Sturz
□ Autounfall
□ nicht bekannt
□ andere Ursachen______________
Waren Sie schon in Behandlung mit Ihren Beschwerden?
□ nein
□ ja
Bei wem: □ Arzt □ Arzt für Chirotherapie □ Heilpraktiker □ Osteopath □ Physiotherapie
□ Diagnose: ________________________________________________________________________
□ Name/ Anschrift: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Heil-und Chiropraktikerin
1
Fragen zur Gesundheit
Rauchen Sie
□ nein
□ ja
Wie viel:__________________________
Trinken Sie regelmäßig Alkohol
□ nein
□ ja
Wie oft ___________________________
Hobbys/Sport
□ nein
□ ja
Wie oft ___________________________
Sitzende/Stehende Arbeit
□ nein
□ ja
Wie lange pro Tag: _________________
Schwere körperliche Arbeit
□ nein
□ ja
Essen Sie regelmäßig Gemüse/Obst □ nein
□ ja
Wie oft ___________________________
Essen Sie regelmäßig Seefisch
□ nein
□ ja
Wie oft ___________________________
Essen sie Wurst/Fleisch
□ nein
□ ja
Wie oft ___________________________
Schlafen Sie nachts durch
□ nein
□ ja
Wie häufig werden Sie wach: ______________________________
Haben Sie einen der folgenden Erkrankungen (gehabt)
Allergien
□ nein
□ ja
______________________________
Herzinfarkt
□ nein
□ ja
Schlaganfall
□ nein
□ ja
Asthma
□ nein
□ ja
Diabetes mellitus
□ nein
□ ja
Krebs
□ nein
□ ja,
______________________________
Multiples Sklerose
□ nein
□ ja
Rheuma
□ nein
□ ja
Neurodermitis
□ nein
□ ja
Häufig blaue Flecken
□ nein
□ ja
Häufig Fieber
□ nein
□ ja
Starken Durst
□ nein
□ ja
Ich habe
□ Narben (Op/ Unfälle etc.)
□ Zahnschiene
□ Zahnspange
□ Amalganfüllung
□ tote Zähne
□ Einlagen
Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht:
Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio),
Malaria, Salmonellose, Ruhr Pfeiffersches Drüsenfieber, Geschlechtskrankheiten, Tropenkrankheiten,
Tuberkulose, weitere: ________________________________________________________________
Gab es nennenswerte Erkrankungen im Kindesalter: ________________________________________
Familienanamnese
Gabe es Erkrankungen (Eltern, Großeltern, Geschwister) im Bereich:
Herz- Kreislauf/ Gefäße
□ nein
□ ja, welche : ____________________________
Herzinfarkt /Schlaganfall
□ nein
□ ja
Asthma
□ nein
□ ja
Diabetes mellitus
□ nein
□ ja
Krebs
□ nein
□ ja, welcher: ____________________________
Multiples Sklerose
□ nein
□ ja
Rheuma
□ nein
□ ja
Allergien
□ nein
□ ja
Neurodermitis
□ nein
□ ja
Sonstiges
□ nein
□ ja, ___________________________________
_____________________________________________________________________________________
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Beschwerden im
Kopf______________________________________________________________________________
Kopfschmerzen □ nein
□ ja
□ wie häufig ________________________________
Eher morgens-abends Stirn,Augen, Schläfenregion Hinterkopf
einseitig rechts - links, beidseitig, halbseitig
Schwindel
□ nein
□ ja
Schlaganfall
□ nein
□ ja
wann: __________________________________
Epileptische
Anfälle
□ nein
□ ja
□ wie häufig/seit wann_________________________
Augen
□ nein
□ ja
Weitsichtig- Kurzsichtig, Grauer- Grüner Star
Verschwommenes Sehen, Doppelbilder, Schwarze Punkte
Sonstiges:_________________________________________
Ohren:
□ nein
□ ja
rechts-links, Schmerzen, vermehrtes Sekret,
Mittelohrentzündung akut- chronisch
Tinnitus, seit: ______________________________________
Schwerhörigkeit, seit: ________________________________
Zähnen
□ nein
□ ja
welcher Art: _________________________________
Zähneknirschen □ nein
□ ja
Wurde bei Ihnen Amalgan entfernt
□ nein
□ ja wann:_________________________________________
Mit Kofferdam □ nein
□ ja
Nase
□ nein
□ ja
welcher Art__________________________________
Häufige
□ nein
□ ja
Heute - als Kind, operativ Entfernt (wenn ja, wann)
Mandelentzündungen
wie häufig pro Jahr: _________________________________
Heiserkeit
□ nein
□ ja
wie lange: __________________________________
Kloßgefühl im
Hals
□ nein
□ ja
Schilddrüse
□ nein
□ ja
Unterfunktion- Überfunktion, Knoten, Vergrößerung
Autoimmundefekt, Medikamente_______________________
Operation, wenn ja, wann: ___________________________
Brust und Bauchbereich____________________________________________________
Herz□ nein
□ ja
Stechen, Druckgefühl, Beklemmung,
Rhythmusstörungen, Herzjagen, Herzstolpern,
Infarkt, wann:________________________________
Gefäße
□ nein
□ ja
Blutdruck zu hoch- zu niedrig, Verkalkte Gefäße
kalte Finger- Füße, Schmerzen in den Beinen oder
Füßen Gefühlsstörung in den Beinen oder Füßen
Krampfadern, Füße manchmal geschwollen
Lunge
□ nein
□ ja
Husten- Auswurf, wie lange: ____________________
Atemnot, Asthma bronchiale, Bronchitis akut- chr.
COPD, Lungenemphysem,
Operation wenn ja wann:_____________________
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Magen
□ nein
□ ja
Darm
□ nein
□ ja
Galle
□ nein
□ ja
Leber
□ nein
□ ja
Bauchschmerzen, Druckgefühl im Magen, Gastritis,
Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Übelkeit - Erbrechen
Sodbrennen, Widerwillen gegen Fleisch
Beschwerden vor- nach dem Essen,
Unverträglichkeit scharfen, fettigen oder rohem Essen
In den letzten 6 Monaten mehr als zu oder
abgenommen 5 kg
Bauchschmerzen Verstopfung, Durchfall,
unregelmäßig Verdauung: __________x Tag/ Woche
Schmerzhaft, übelriechend, Blähungen
Infektionen, Polypen, M.Crohn, Colitis ulcerosa
Schmerzen, wo- seit wann: _____________________
Blut im Stuhl seit wann : _______________________
Farbveränderung: _____________________________
Anderes: ____________________________________
Steine, Koliken, Druckgefühl im Oberbauch,
Fettunverträglichkeit, OP wann:__________________
Hepatitis A-B-C, Leberzirrose
Uro- Gentialbereich_______________________________________________________
Niere
□ nein
□ ja
Probleme beim Wasserlassen Schmerzen, Brennen
den Urin nicht halten können,
Nächtliches Wasserlassen,
Veränderung der Farbe und Aussehen
Geruch nach: ________________________________
Schmerzen in der Nierengegend
Nierensteine, Entzündungen, Koliken
Häufig geschwollene Augenlider/ Hände/Füße
□ nein
□ ja
Prostata
□ nein
□ ja Vergrößerung, Entzündung, Sekret austritt
OP wann: ___________________________________
Gynäkologie
□ nein
□ ja
Ausfluss, Eierstockentzündung, Tumore, Zysten,
Myome, Pilzinfektionen, Geschlechtskrankheiten,
Beschwerden in der Brust (Knoten, Sekret etc.)
Sonstiges: __________________________________
Schwanger
□ nein
□ ja
Woche/ Monat :______________________________
Vorherige SS
□ nein
□ ja
wie viele: ___________________________________
Gab es Komplikationen bei der Entbindung
□ nein
□ ja
welcher Art: _________________________________
am Termin, > 2 Wochen vor/nach Termin
Normalgeburt, Zange/Saugglocke, Kaiserschnitt
Komplikationen: _____________________________
___________________________________________
Ausschabung – Fehlgeburt
wann: ____________________
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Verhütungs-Mittel □ nein
□ ja
Beschwerden
Regel
□ nein
□ ja
Sexualität
□ nein
welches: ___________________________________
Krämpfe, Schmerzen, Kreislaufschwierigkeiten
geringe-normale-starke Blutung,
Erste Regel mit _____________________________________
Zyklusdauer: _______________________________________
Klimaterische Beschwerden:___________________________
□ ja
vermindert, erhöht, unbefriedigt, Potenzstörung,
Beschwerden beim Sex
Anderes: ___________________________________
Rücken- Arme- Beine- Haut_________________________________________________
Arme
□ nein
□ ja
Verletzung, Tennis- Golferellebogen, Kribbeln
Kalte Hände, Taubheit
Beine
□ nein
□ ja
Verletzung, Schmerzen, Krampfadern,
kalte Füße, Kribbeln, Taubheit.
Rücken
□ nein
□ ja
Nackenschmerzen, Lendenschmerzen,
Kribbeln, Taubheit
Muskelschmerzen, Bewegungseinschränkung
Gefühl das etwas „klemmt“
Sonstiges: __________________________________
Gelenke
□ nein
□ ja
Rheuma, Versteifung, Arthrose, Kalkablagerung
Knie, Schulter, Hüfte
Weitere: ____________________________________
OP, wann: __________________________________
Haut- Nägel
□ nein
□ ja
Juckreiz, Verbrennungen, Ekzeme, Geschwüre,
Warzen, Pilze,
Starkes Schwitzen □ nein
□ ja
Hitzewallungen □ nein
□ ja
Narben
□ nein
□ ja
wo: ____________________________________________________________________________
(Bitte alle Narben angeben bzw. zeigen)
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Weitere Beschwerden_____________________________________________________
Schlechtes Allgemeinbefinden
□ nein
□ manchmal
□ ja
Stimmungs-Schwankungen
□ nein
□ manchmal
□ ja
Verspannungen
□ nein
□ manchmal
□ ja
Innere Unruhe
□ nein
□ manchmal
□ ja
Vergesslichkeit
□ nein
□ manchmal
□ ja
Konzentrationsverlust
□ nein
□ manchmal
□ ja
Empfindlich
□ nein
□ manchmal
□ ja
Unentschlossen
□ nein
□ manchmal
□ ja
Irritiert
□ nein
□ manchmal
□ ja
Lustlos
□ nein
□ manchmal
□ ja
Ohne Selbstvertrauen
□ nein
□ manchmal
□ ja
Traurigkeit/ Niedergeschlagenheit □ nein
□ manchmal
□ ja
Stress
□ nein
□ manchmal
□ ja
Fühlen Sie sich durch den Alltag gestresst (Arbeit, Schule, Verpflichtungen)
□ nein
□ manchmal
□ ja
Macht Ihnen d. Thema Geld sorgen □ nein
□ manchmal
□ ja
Haben Sie Zeitmangel
□ nein
□ manchmal
□ ja
Weiteres: _______________________________________________________________________
Ich bestätige die Richtigkeit der von mir/uns aufgeführten Angaben.
Geldern, den
Unterschrift:____________________________________________
(bei Minderjährigen Kindern, die Unterschrift der Erziehungsberechtigten)
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