Behandlungsvertrag Erwachsene

Lindenallee 10 b
47608 Geldern
Tel.02831-1337640
Fax:02831-1337641
Sandy Passura
Heil- und Chiropraktikerin
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Behandlungsvertrag
Name, Vorname:____________________________________________________________________
Geburtsdatum: ____________________________
Tel:
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Straße: __________________________________
Handy:
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Kinder:
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PLZ/ Ort: _________________________________
E-Mail: __________________________________
Beruf: __________________________________
Familienstand: ____________________________
Hausarzt:
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Besonderheiten: ____________________________________________________________________
Wer hat uns empfohlen: ______________________________________________________________
Krankenversicherung
• Gesetzlich versichert bei: ___________________________________________________________
• Privat versichert bei: _______________________________________________________________
• Zusatzversicherung für Heilpraktiker, bei: ______________________________________________
Abrechnung
Wir weisen darauf hin, dass die entstehenden Kosten in der Regel nicht von den gesetzlichen
Krankenkassen übernommen werden.
Bitte klären Sie vor! Behandlungsbeginn, ob und in welcher Höhe ihre Krankenkasse (Privat) oder
Zusatzversicherung die Kosten übernimmt.
Bei Privat/ Zusatzversicherten rechnet unsere Praxis nach der Gebührenverordnung der Heilpraktiker
(GebüH ´85) ab.
Die Bezahlung erfolgt unmittelbar nach erfolgter Leistung mittels EC Karte oder in bar.
Terminvereinbarung
Unsere Praxis ist eine reine Terminpraxis.
Wir sind stets bemüht, lange Wartezeiten zu vermeiden, daher bitten wir Sie, sich frühzeitig einen
Termin zu vereinbaren.
Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass wir nach BGB/§252 berechtigt sind, Praxisausfallkosten in
Höhe der Behandlungsgebühr, in Rechnung zu stellen, falls der Termin nicht 24 Std. vorher abgesagt
wird.
Aktuelle Preise erhalten Sie in unserer Praxis.
_____________________________________________________________________________________
Sparkasse Niederrhein
IBAN: DE79 3545 0000 1109 0017 82
BIC: WELADED1MOR
E- Mail: [email protected]
Internet. www.chiropraxis-passura.de
Steuernummer: 119-5227-1728
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Fax:02831-1337641
Sandy Passura
Heil- und Chiropraktikerin
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Ablauf in unserer Praxis
Erster Termin:
Bei Ihrem Erstgespräch nehme ich mir viel Zeit für Sie (ca. 1 Std.)
In diesem Erstgespräch klären wir Wünsche/ Sorgen und realistische Ziele.
Weiter Erfolgt eine gründliche Anamnese, körperliche Untersuchung.etc.
Auf Wunsch können diverse Laborparameter bestimmt werden.
Zu diesem Termin bringen Sie bitte vorhandene Röntgenbilder, MRT, CT Befunde oder Arztbriefe mit.
Wir schauen uns diese gemeinsam an.
Anhand
dieser
Befunde
und
Untersuchungsergebnisse,
teilen
wir
Ihnen
eine
Behandlungsempfehlung/Behandlungsintervalle mit.
In Notfällen findet dann eine kurze Justierung statt.
Zweiter Termin: Erste komplette Justierung
Aufklärung Chiropraktik
ich weise Sie darauf hin, dass in meiner Praxis sehr sanfte und sichere Methoden der Amerikanischen
Chiropraktik angewendet werden.
Dennoch muss ich Sie laut Gesetz
(Urteil OLG Düsseldorf 08.07.1993 302/91 und OLG Stuttgard 20.02.1997 14U 44/96)
darauf hinweisen, dass trotz sachgemäßer und fehlerfreier Durchführung es in sehr seltenen Fällen zu
folgenden Schäden kommen kann:
Abriss-Anriss der Halsschlagader, Schlaganfall, Embolie
Bandscheibenschäden, spinale Wurzelkompression aufgrund eines Bandscheibenvorfalles
Ich wurde über evtl. Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen
ausführlich in Kenntnis gesetzt.
Ich hatte ausreichend Zeit, die mir erklärten Therapieverfahren und deren
Komplikationen, Risiken, Nutzen und Alternativen in Ruhe und Freiwillig zu überlegen
und erkläre mich nun mit der Behandlung einverstanden.
Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder Behandlungen
(z.B. Chemotherapie/ Bestrahlung oder OP etc.) abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt
dies ausschließlich in eigener Verantwortung und nicht auf Anraten unserer Praxis.
Weiter bestätige ich die Richtigkeit der von mir/uns aufgeführten Angaben.
Patientenname, Vorname: _____________________________________________________________
(Druckbuchstaben)
Geldern, den
Unterschrift:____________________________________________
(bei Minderjährigen Kindern, die Unterschrift der Erziehungsberechtigt
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