Fragebogen Kinder

Lindenallee 10 b
47608 Geldern
Tel. 0 28 31-1 33 76 40
Fax :0 28 31-1 33 76 41
Handy: 01 76-32 48 51 17
Sandy Passura
Heil- und Chiropraktikerin
1
Sehr geehrte Eltern,
in diesem Anamnesebogen stellen wir Ihnen eine Anzahl von Fragen, die Sie bitte nach bestem
Wissen beantworten sollen.
Je kleiner unser Patient ist, desto mehr sind wir auf Ihre Beobachtungsgabe angewiesen. Sie
erleichtern uns hierdurch die Untersuchung und vereinfachen uns die Behandlung, selbst wenn Sie
nicht alle Fragen sofort ganz genau beantworten können. Wenn Sie sich bei einer Frage unsicher
sind, machen Sie sich einfach einen Vermerk und wir klären, dies in unserem persönlichen Gespräch.
Anamnesebogen Kinder
Name, Vorname des
Kindes……...…………………………………………………………………………………………….
Geburtsdatum:…………………………………………………………………………………………..
Namen der Eltern:………………………………………………………………………………………
Geburtsdatum:…………………………………………………………………..………………………
Adresse:………………………………………………………………………………………………….
Telefonnummer:………………………………………………………………………………………...
Aktuelles Gewicht……………………
Aktuelle Größe……………….……..
Schwerwiegende
Erkrankungen……………………………………………….…………………………………………..
Allergien/ Unverträglichkeiten:
……………………………………………………………………………………………………………
Operationen/Unfälle:……………………………………………………………………………………
Bisherige Therapie: Krankengymnastik, Osteopathie, Logopädie, Ergotherapie etc.
……………………………………………………………………………………………………………
Kinderarzt:……………………………………………………………………………………………….
_____________________________________________________________________________________
Sparkasse Bottrop
Kontonr: 11023
BLZ:
424 512 20
E- Mail: [email protected]
Internet: www.chiropraxis-passura.de
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Sandy Passura
Heil- und Chiropraktikerin
1
Krankenversicherung
• Gesetzlich versichert bei: ___________________________________________________________
• Privat versichert bei: _______________________________________________________________
• Zusatzversicherung für Heilpraktiker, bei: ______________________________________________
Abrechnung
Wir weisen darauf hin, dass die entstehenden Kosten in der Regel nicht von den gesetzlichen
Krankenkassen übernommen werden.
Bitte klären Sie vor! Behandlungsbeginn, ob und in welcher Höhe ihre Krankenkasse (Privat) oder
Zusatzversicherung die Kosten übernimmt.
Bei Privat/ Zusatzversicherten rechnet unsere Praxis nach der Gebührenverordnung der Heilpraktiker
(GebüH) ab.
Gesetzlich Versicherte erhalten eine Selbstzahler Rechnung. Erkundigen Sie sich bitte vor Ort nach den
Preisen.
Die aktuellen Preise erhalten Sie am Empfang.
Die Bezahlung erfolgt unmittelbar nach erfolgter Leistung mittels EC oder in bar.
Terminvereinbarung
Unsere Praxis ist eine reine Terminpraxis.
Wir sind stets bemüht, lange Wartezeiten zu vermeiden, daher bitten wir Sie, sich frühzeitig einen
Termin zu vereinbaren.
Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass wir nach BGB/§252 berechtigt sind, Praxisausfallkosten in
Höhe der Behandlungsgebühr, in Rechnung zu stellen, falls der Termin nicht 24 Std. vorher abgesagt
wird.
Aufklärung Chiropraktik
ich weise Sie darauf hin, dass in meiner Praxis sehr sanfte und sichere Methoden der Amerikanischen
Chiropraktik angewendet werden.
Dennoch muss ich Sie laut Gesetz
(Urteil OLG Düsseldorf 08.07.1993 302/91 und OLG Stuttgard 20.02.1997 14U 44/96)
darauf hinweisen, dass trotz sachgemäßer und fehlerfreier Durchführung es in sehr seltenen Fällen zu
folgenden Schäden kommen kann:
Abriss-Anriss der Halsschlagader, Schlaganfall, Embolie
Bandscheibenschäden, spinale Wurzelkompression aufgrund eines Bandscheibenvorfalles
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Sandy Passura
Heil- und Chiropraktikerin
1
Aktuelle Beobachtungen/Auffälligkeiten:








Einseitige Haltung des Kopfes
Ihr Kind blick nur zu einer Seite
Ihr Kind dreht sich nur auf eine Seite
Kind hat eine angespannte Rückenmuskulatur
Kind liegt wie eine C- Form auf dem Rücken
Arme werden gleichermaßen bewegt
Beine werden gleichermaßen bewegt
Gibt es/gab es Probleme bei der Hüftentwicklung
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
re
re
re
re
li
li
li
li
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
re/ li weniger
re/ li weniger
Weitere
Therapie……………………………………….……
 Abgeflachter Hinterkopf
 Eine Kopfseite flacher ist, Schädel
asymmetrisch ist
 Haarlose Stellen am Kopf
 „Schreibaby“
 3 Monatskoliken
 Kind kann gut auf dem Bauch liegen
 Stützt Ihr Kind den Kopf häufig ab
□ ja
re
li
□ nein
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
re
re
li
li
re
li
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
 Schläft ihr Kind gut ein
□ ja
□ nein
wie lange dauert es……………………………….
 Schläft ihr Kind gut durch
□ ja
□ nein
wie häufig wird es wach…………………………..
 Nimmt Ihr Kind eine bestimmte Schlafhaltung ein
□ ja
re
li
□ nein
□ ja
□ ja
re
li
□ nein
□ nein
Weitere Beobachtungen
 Gibt es/gab es Fehlstellungen des Fußes
 Empfindlichkeiten am Nacken
z.B. beim Anziehen
 Vermehrtes Schwitzen im Nacken
 Gibt es/gab es Schwierigkeiten beim Stillen
z.B. nur einseitiges Trinken möglich
 Schwierigkeiten beim Trinken/Essen
□ ja
□ ja
□ nein
□ nein
□ ja
□ nein
welcher Art…………………………………………







Häufige Infekte
Racheninfekte
Pulmonale Infekte
Kopfschmerzen
Neurodermitis
Knirscht Ihr Kind mit den Zähnen
Schnarcht Ihr Kind nachts
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
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






Läuft Ihr Kind vermehrt auf den Zehenspitzen
Ist ihr Kind eher ruhig und gelassen
Ist Ihr Kind sehr lebendig/ hyperaktiv
Kann sich Ihr Kind gut konzentrieren
Zeigt Ihr Kind unangemessene Angstreaktionen
Ist Ihr Kind motorisch normal entwickelt
Ist Ihr Kind sensorisch normal entwickelt
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
Seit wann haben Sie Symptome das erste Mal bemerkt:……………………………………………….
Wer hat es bemerkt /Sie selbst, Kinderarzt, Hebamme, Ergotherapeut, Logopäde, Freunde, Bekannte)
……………………………………………………………………………………………………………………




Trägt ihr Kind eine Brille
Ist ihr Kind in Kieferorthopädischer Behandlung
Trägt ihr Kind eine Zahnspange
Trägt ihr Kind Einlagen
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
Die Geburt
Alter bei Geburt:…………………Jahre
Größe………..……..……m
Gewicht:
Start………..……kg/Ende……………….kg
Schwangerschaft:………………..…………..
Schwangerschaftsdauer:…………………Woche
n.
Geburtsgewicht des Kindes……………….…….g
Größe:…………..……….…....cm
Kopfumpfang…………..…….cm
Komplikationen während der Schwangerschaft:
 Schwangerschaftsdiabetes
 Häufige Harnwegsinfekte
 Vorzeitige Wehen
 Muttermundschwäche
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
 Andere
Besonderheiten……………………………………………………………………………….………………..
Dauer der Geburt in Std:………………………
Preßwehen in Std……………………….…………
 Saugglocken/Zangengeburt
□ ja
□ nein
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






Notfallkaiserschnitt
Zwillingsgeburt
Kristellerhandgriff
Mehrlingsgeburt
Gab es bei dem Kind ein Geburtstrauma
Sturzgeburt
Komplikationen während der Geburt
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ ja
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
□ nein
……………………………………………………………………………………………………………………..
Normale Entwicklung des Kindes im Wochenbett
□ ja
□ nein
Familienanamnese
Gibt es/ gab es bereits Wirbelsäulenerkrankungen in der Familie
(Skoliose, Beckenschiefstand, Beinlängendifferenz etc.)
□ ja
□ nein
………………………………………………………
Wurden diese behandelt
□ ja
□ nein
wie………………………………………..…………
Ich wurde über evtl. Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen
ausführlich in Kenntnis gesetzt.
Ich hatte ausreichend Zeit, die mir erklärten Therapieverfahren und deren
Komplikationen, Risiken, Nutzen und Alternativen in Ruhe und Freiwillig zu überlegen
und erkläre mich nun mit der Behandlung einverstanden.
Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder Behandlungen
(z.B. Chemotherapie/ Bestrahlung etc.) abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies
ausschließlich in eigener Verantwortung und nicht auf anraten unserer Praxis.
Weiter bestätige ich die Richtigkeit der von mir/uns aufgeführten Angaben.
Geldern, den
Unterschrift…………………………………………
(Erziehungsberechtigte bei Minderjährigkeit)
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