Nebenwirkungen nach Grippeschutzimpfung

Formular drucken
Universitätsklinikum Würzburg
Betriebsärztlicher Dienst
Josef-Schneider-Str. 2, D4
Nebenwirkungen nach Grippeschutzimpfung mit Influvac
Zutreffendes bitte ankreuzen, Mehrfachnennungen sind möglich.
Alle Angaben sind freiwillig. Sämtliche gesammelte Daten verbleiben beim Betriebsarzt.
Eine statistische Auswertung der Daten und die Weitergabe der Ergebnisse erfolgt anonymisiert.
Impfung mit
Influvac
Datum der Impfung
Wer hat die Impfung durchgeführt
Station
Schmerzen, Schwellung an der Einstichstelle
Müdigkeit, Abgeschlagenheit
Gelenk- / Gliederschmerzen
Kopfschmerzen
Fieber
Sonstiges
Arbeitsunfähigkeit
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Klinik:
Station:
für
Tage