Gemeinde Neunkirchen Bürgerbüro 57290 Neunkirchen Antrag auf

Gemeinde Neunkirchen
Bürgerbüro
57290 Neunkirchen
Antrag auf Erteilung eines Führungszeugnisses
Familienname:
Geburtsname:
Vorname:
Rufname:
Geburtsdatum:
Staatsanhörigkeit:
Geburtsort und -land:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Ort:
Geburtsname der
Mutter:
Bei Antragsstellung durch einen gesetzlichen Vertreter, Anschrift des gesetzlichen Vetreters:
Das polizeiliche Führungszeugnis wird benötigt:
Für private Zwecke (Belegart N)
erweitert* (Belegart NE)
erweitert* (Belegart NG)
(bei Antrag durch den gesetzlichen Vertreter)
Zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart O)
Anschrift:
erweitert* (Belegart OE)
Anschrift der Behörde
Bezeichnung der Behörde
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Geschäftszeichen,
Verwendungszweck
*Der Antrag ist unter Vorlage einer schriftlichen Aufforderung, in der die Person, die das erweiterte Führungszeugnis vom Antragsteller verlangt, bestätigt, dass die Voraussetzungen nach § 30 a
Abs. 1 BZRG vorliegen, bei der Meldebehörde zu stellen (§ 30a Abs. 2 BZRG)
Gilt nicht für deutsche Staatsangehörige: Ich habe die Staatsangehörigkeit eines EU-Staates und beantrage ein "Europäisches
Führungszeugnis". Mir ist bekannt, dass sich dadurch die Barbeitungszeit um 3 Wochen verlängert und eine höhere Gebühr fällig wird.
Ort, Datum, Unterschrift
Die vorstehende Unterschrift ist von
Vor- und Familienname:
Anschrift:
ausgewiesen durch Personalausweis/Pass-Nr.:...........................................
vor mir vollzogen
persönlich bekannt
anerkannt worden
Diese amtliche Beglaubigung wird von mir zur Vorlage beim Bürgerbüro der Gemeinde Neunkirchen erteilt.
Ort, Datum
Unterschrift
(Siegel der Behörde/ des Notars)