BKK PFAFF Bonusprogramm 2015
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BKK PFAFF Bonusprogramm 2015
BKK PFAFF Pirmasenser Str. 132 67655 Kaiserslautern ® Tel. 0631 31876-0 Fax 0631 31876-99 BKK PFAFF Bonusprogramm (Antrags/- bzw. Erstattungszeitraum: 1.1. – 31.3.2016) Antrag auf Beitragserstattung/Bonusgutschrift Name Vorname Versicherungsnummer I. Persönliche Angaben: Ich beantrage das Bonusprogramm für das Kalenderjahr 2015 Ich bin aktuell bei der BKK PFAFF versichert und im Antragsjahr habe ich oder wurden für mich mindestens sechs Monate Beiträge entrichtet. ja nein Ich beantrage die Auszahlung von 120 EUR auf folgendes Konto: Bank/ Sparkasse: oder die Gutschrift von 150 EUR. IBAN: BIC: Familienangehörige Folgende Familienangehörige waren im Antragsjahr mit mir familienversichert und wirken an der Bonusregelung mit: Name Vorname Geburtsdatum Ich habe keine Familienangehörige bei mir mitversichert Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass die Angaben korrekt sind und berechtige gleichzeitig die BKK PFAFF, die auf meine Person bezogenen Angaben des Arztes/ der Ärztin sowie der Sporteinrichtungen zu überprüfen. Datum, Unterschrift Telefonnummer für Rückfragen ® Name BKK PFAFF Pirmasenser Str. 132 67655 Kaiserslautern Tel. 0631 31876-0 Fax 0631 31876-99 Vorname BKK PFAFF Bonusprogramm Versicherungsnummer Bonusprogramm für das Jahr 2015 II. Ärztliche Bestätigungen / Grundvoraussetzungen Die Bestätigungen von Vorsorgeuntersuchungen sind wie folgt erforderlich: - Für Check-up bei Männern und Frauen ab dem 35. Geburtstag (alle 2 Jahre) Für Krebsvorsorge bei den Frauen ab dem 20. Geburtstag (jährlich) Für Krebsvorsorge bei den Männern ab dem 45. Geburtstag (jährlich) Kinderuntersuchungen, sobald Familienangehörige mitversichert sind (je nach Alter) Gesundheits - Check–up am: ______.______.________ _____________________________________ Datum, Unterschrift, Stempel Arztpraxis Krebsfrüherkennung am: ______.______.________ ____________________________________ Datum, Unterschrift, Stempel Arztpraxis Kinder- und Jugenduntersuchungen: Es wird bestätigt, dass das Kind/die Kinder der/des o.g. Versicherten die Kinderuntersuchungen (U1-U9) grundsätzlich regelmäßig durchführen haben lassen und die altersbedingt in 2015 erforderliche(n) Untersuchung(en) auch im Antragsjahr 2015 durchgeführt wurde(n): ____________________________________ Datum, Unterschrift, Stempel Arztpraxis Zahnärztliche Kontrolluntersuchung: ______.______.________ _____________________________________ Datum, Unterschrift, Stempel Arztpraxis ® BKK PFAFF Pirmasenser Str. 132 67655 Kaiserslautern Name Tel. 0631 31876-0 Fax 0631 31876-99 BKK PFAFF Bonusprogramm Vorname Versicherungsnummer Bonusprogramm für das Jahr 2015 III. Zusatzvoraussetzungen (erforderlich sind drei Voraussetzungen) 1) 2) Ich bin seit mindestens 6 Monaten Nichtraucher Angaben zum Body–Maß-Index Gewicht: ja ________ kg Körpergröße: ________ m nein BMI = ________ (Bereich: 18-27) BMI=(Gewicht) / (Körpergröße)² 3) 4) Ich habe im Antragsjahr einen Gesundheitsvorsorgekurs besucht Impfungen Der Impfschutz ist aktuell und im Impfausweis dokumentiert. ja, folgenden Kurs: ___________________________________ Falls nicht von der BKK PFAFF -> Nachweis bitte in Kopie beifügen ___________________________________ Datum, Unterschrift, Stempel Arztpraxis 5) Fitnessstudio Name des Studios (in Druckbuchstaben):_____________ Sportart: _______________________ Name des Vereins: (in Druckbuchstaben):________________ Es wurden mind. 26 Trainingseinheiten absolviert: ja Sportverein nein Es wurden mind. 26 Trainingseinheiten absolviert : ja _____________________________________ Datum, Unterschrift, Stempel Der Unterzeichner berechtigt die BKK PFAFF, Kaiserslautern durch ihre Mitarbeiter/innen, die Angaben in den Geschäftsräumen des Fitnessstudios auf Richtigkeit prüfen zu dürfen. Feuerwehrangehörige Für o. g. Versicherte(n) der BKK PFAFF wird bestätigt, dass er / sie Angehörige/r der Freiwilligen Feuerwehr ist und im Antragsjahr den Atemschutzleistungstest erfolgreich absolviert hat. _________________________________________ Datum, Unterschrift, Stempel der Feuerwehr nein _____________________________________ Datum, Unterschrift, Stempel Der Unterzeichner berechtigt die BKK PFAFF, Kaiserslautern durch ihre Mitarbeiter/innen, die Angaben in den Geschäftsräumen des Vereins auf Richtigkeit prüfen zu dürfen. Ich habe im Antragsjahr das Sportabzeichen gemacht (Nachweis bitte in Kopie beifügen) ja nein