Leistungen zur OsteOpathie

Leistungen zur OsteopathiE
Verordnung des Arztes über osteopathische Behandlung (auszufüllen vom behandelnden Arzt) für
Versicherte(r)
Adresse
Versichertennummer
Geburtsdatum
Ort, Datum
Unterschrift/Praxisstempel
Nachweis zur osteopathischen Ausbildung (auszufüllen vom behandelnden Osteopathen)
Ich bestätige, dass ich Mitglied in folgendem Berufsverband der Osteopathen bin:
Ich bin kein Mitglied in einem Berufsverband, aber beitrittsberechtigt
Ort, Datum
Unterschrift/Praxisstempel
Angaben der/des Versicherten
Der Zuschuss der BKK RWE soll auf folgendes Konto erfolgen:
IBAN
BIC
Geldinstitut
Name des Kontoinhabers
Ort, Datum
Unterschrift Kontoinhaber
Vorbereitet für ein Fensterkuvert
Und so erreichen Sie uns:
Service-Nummer 0800 / 80 100 40
BKK RWE
29217 Celle
(kostenfrei)
E [email protected]
I www.bkkrwe.de