DE97BKK00000479052 BKK PFAFF Postfach 11 20 67601

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BKK PFAFF
Pirmasenser Str. 132
67655 Kaiserslautern
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[email protected]
Gläubiger-Identifikationsnummer:
DE97BKK00000479052
BKK PFAFF
Postfach 11 20
67601 Kaiserslautern
Mandatsreferenz:
(wird von der BKK PFAFF ausgefüllt)
SEPA-Lastschriftmandat
Mandat für einmalige Zahlung
Mandat für wiederkehrende Zahlung
Ich ermächtige die BKK PFAFF, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstitut an, die von der BKK PFAFF auf mein Konto gezogenen Lastschriften
einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Firmierung (Kontoinhaber)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Ansprechpartner / Telefon
Betriebsnummer
BIC:
Kreditinstitut (Name)
________|___
(8 oder 11 stellig)
IBAN: _ _ | _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _
(max. 31stellig)
Datum
Ort
Unterschrift des Kontoinhabers