BKK PFAFF Bonusprogramm 2016

BKK PFAFF
Telefon: 0631 31876-0
Telefax: 0631 31876-99
[email protected]
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BKK PFAFF Bonusprogramm
(Antrags/- bzw. Erstattungszeitraum: 1.1. – 31.3.2017)
Antrag auf Bonuszahlung
Name
Vorname
Versicherungsnummer
Geburtsdatum
I. Persönliche Angaben:
Ich beantrage das Bonusprogramm für das Kalenderjahr
2016

Ich bin zum Antragszeitpunkt und während des gesamten Kalenderjahres 2016 bei der
BKK PFAFF Mitglied.
ja

nein
Ich beantrage
die Auszahlung von 120 EUR
(ohne Belege/Quittungen)
oder
die Auszahlung von 150 EUR
(Belege/Quittungen über mind. 150 EUR
sind dem Antrag beigefügt)
auf folgendes Konto:
Bank/ Sparkasse:
IBAN:

Familienangehörige
Folgende Familienangehörige waren im Antragsjahr
mit mir familienversichert und wirken an der Bonusregelung mit:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Ich habe keine Familienangehörige bei mir mitversichert
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass die Angaben korrekt sind und berechtige gleichzeitig die
BKK PFAFF, die auf meine Person bezogenen Angaben des Arztes/ der Ärztin sowie der
Sporteinrichtungen zu überprüfen.
Datum, Unterschrift
Telefonnummer für Rückfragen
®
BKK PFAFF
Telefon: 0631 31876-0
Telefax: 0631 31876-99
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Name
BKK PFAFF Bonusprogramm
(Antrags/- bzw. Erstattungszeitraum: 1.1. – 31.3.2017)
Vorname
Bonusprogramm für das Jahr 2016
II. Ärztliche Bestätigungen / Grundvoraussetzungen
Die Bestätigungen von Vorsorgeuntersuchungen sind wie folgt erforderlich:
-
Für Check-up bei Männern und Frauen ab dem 35. Geburtstag (alle 2 Jahre)
Für Krebsvorsorge bei den Frauen ab dem 20. Geburtstag (jährlich)
Für Krebsvorsorge bei den Männern ab dem 45. Geburtstag (jährlich)
Kinderuntersuchungen, sobald Familienangehörige mitversichert sind (je nach Alter)

Gesundheits-Check–up letztmals
(im Antragsjahr oder im Vorjahr) am:
______.______.________
_____________________________________
Datum, Unterschrift, Stempel Arztpraxis

Krebsfrüherkennung am:
______.______.________
____________________________________
Datum, Unterschrift, Stempel Arztpraxis

Kinder- und Jugenduntersuchungen:
Es wird bestätigt, dass das Kind/die Kinder der/des
o.g. Versicherten die Kinderuntersuchungen (U1-U9)
grundsätzlich regelmäßig durchführen haben lassen
und die altersbedingt in 2016 erforderliche(n)
Untersuchung(en) auch im Antragsjahr 2016
durchgeführt wurde(n):
____________________________________
Datum, Unterschrift, Stempel Arztpraxis

Zahnärztliche Kontrolluntersuchung:
______.______.________
_____________________________________
Datum, Unterschrift, Stempel Arztpraxis
BKK PFAFF
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Name
BKK PFAFF Bonusprogramm
(Antrags/- bzw. Erstattungszeitraum: 1.1. – 31.3.2017)
Vorname
Bonusprogramm für das Jahr 2016
III. Zusatzvoraussetzungen (erforderlich sind drei Voraussetzungen)
1)
2)


Ich bin seit mindestens 6 Monaten
Nichtraucher
Angaben zum Body–Maß-Index
Gewicht:
ja
________ kg
Körpergröße: ________ m
nein
BMI = ________ (Bereich: 18-27)
BMI=(Gewicht) / (Körpergröße)²
3)
4)

Ich habe im Antragsjahr einen
Gesundheitsvorsorgekurs besucht

Impfungen
Der Impfschutz ist aktuell und im Impfausweis
dokumentiert.
ja, folgenden Kurs:
___________________________________
Falls nicht von der BKK PFAFF
-> Nachweis bitte in Kopie beifügen
___________________________________
Datum, Unterschrift, Stempel Arztpraxis
5)


Fitnessstudio
Name des Studios
(in Druckbuchstaben):_____________

Sportart: _______________________
Name des Vereins:
(in Druckbuchstaben):________________
Es wurden mind. 26 Trainingseinheiten
absolviert:

ja
Sportverein
nein
Es wurden mind. 26 Trainingseinheiten
absolviert :
ja
nein
_____________________________________
Datum, Unterschrift, Stempel
_____________________________________
Datum, Unterschrift, Stempel
Der Unterzeichner berechtigt die BKK PFAFF, Kaiserslautern durch ihre
Mitarbeiter/innen, die Angaben in den Geschäftsräumen des
Fitnessstudios auf Richtigkeit prüfen zu dürfen.
Der Unterzeichner berechtigt die BKK PFAFF, Kaiserslautern durch ihre
Mitarbeiter/innen, die Angaben in den Geschäftsräumen des Vereins auf
Richtigkeit prüfen zu dürfen.

Feuerwehrangehörige
Für o. g. Versicherte(n) der BKK PFAFF wird
bestätigt, dass er / sie Angehörige/r der Freiwilligen
Feuerwehr ist und im Antragsjahr den
Atemschutzleistungstest erfolgreich absolviert hat.
_________________________________________
Datum, Unterschrift, Stempel der Feuerwehr

Ich habe im Antragsjahr das
Sportabzeichen gemacht
(Nachweis bitte in Kopie beifügen)
ja
nein