demande de passeport ordinaire demande de passeport ordinaire

REPUBLIQUE DU BENIN
REPUBLIQUE DU BENIN
MINISTERE DE L’INTERIEUR
ET DE LA SECURITE PUBLIQUE ET DES CULTES
MINISTERE DE L’INTERIEUR
ET DE LA SECURITE PUBLIQUE ET DES CULTES
DIRECTION DE L’EMIGRATION – IMMIGRATION
DIRECTION DE L’EMIGRATION – IMMIGRATION
SERVICE DES TITRES DE VOYAGE
SERVICE DES TITRES DE VOYAGE
DEMANDE DE PASSEPORT ORDINAIRE
DEMANDE DE PASSEPORT ORDINAIRE
Etablissement
Renouvellement
Etablissement
Renouvellement
Dossier n° ……………………………du………………..
Dossier n° ……………………………du………………..
NOM DE FAMILLE :……………………………………..
……………………………………………………………..
EPOUSE (s’il y a lieu)……………………………………..
PRENOMS : ………………………………………………
…………………………………………………………......
NOM DE FAMILLE :……………………………………..
……………………………………………………………..
EPOUSE (s’il y a lieu)……………………………………..
PRENOMS : ………………………………………………
…………………………………………………………......
(Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil)
(Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’état civil)
Né (e) le : . ………………………………………………..
Né (e) le : . ………………………………………………..
à : ….…………...………………………………………….
à : ….…………...………………………………………….
Département : ……………………………………………..
Département : ……………………………………………..
Pays : ………………………………………………………
Pays : ………………………………………………………
Fils ou Fille de : …………………………………………...
Fils ou Fille de : …………………………………………...
Et de : ……………………………………………………...
Et de : ……………………………………………………...
Profession du postulant : …………………………………..
Profession du postulant : …………………………………..
SIGNALEMENT :
SIGNALEMENT :
Sexe : ……………………………………………………..
Sexe : ……………………………………………………..
Taille : …………………………………………………….
Taille : …………………………………………………….
Couleur des cheveux :……………………………………..
Couleur des cheveux :……………………………………..
Couleur des yeux : ………………………………………..
Couleur des yeux : ………………………………………..
Signes particuliers : …………………………………….…
Signes particuliers : …………………………………….…
……………………………………………………………..
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Adresse au Bénin
(Quartier, N° Carré, Maison – Ville)
Adresse au Bénin
(Quartier, N° Carré, Maison – Ville)
……………………………………………………………
……………………………………………………………
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……………………………………………………………
Adresse précise dans le pays de résidence
……………………………………………………………
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Adresse précise dans le pays de résidence
……………………………………………………………
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Signature du titulaire
NB : Signer dans le cadre réservé à cet effet
DOCUMENT A REMPLIR EN CAPITALES D’IMPRIMERIE
Signature du titulaire
NB : Signer dans le cadre réservé à cet effet
DOCUMENT A REMPLIR EN CAPITALES D’IMPRIMERIE