Formulaire de demande - Consulat du Bénin à Marseille

REPUBLIQUE DU BENIN
-----------AMBASSADE A PARIS
----------
DOCUMENT A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES
DEMANDE DE PASSEPORT
---------------N°
-P/
CONSULAT HONORAIRE
A MARSEILLE
------------------Etablissement
Renouvellement
Prorogation
DOSSIER N° …………….………….. du ……………….
MODELE :
Ordinaire
Service
Diplomatique
Photographie
NOM DE FAMILLE _____________________________
EPOUSE (s’il y a lieu) ___________________________
SIGNALEMENT
Taille
: ______________
Yeux
: ______________
Teint
: ______________
Cheveux
: ______________
Signes Particuliers : _____________
_____________________________
__________________________
PRENOMS ___________________________________
_____________________________________________
(Indiquer tous les prénoms dans l’ordre de l’Etat Civil)
Date de naissance ____________________Sexe ____
Lieu de naissance _____________________________
(préciser également le pays)
Fils de ou fille de ______________________________
Et de ________________________________________
Profession du postulant __________________________
Domicile au BENIN : __________________________
_____________________________________________
AVIS de l’Autorité (D.E.I.), chargée
de l’établissement /renouvellement
du passeport :
Adresse précise dans le pays de résidence __________
_____________________________________________
___________________ n° tél. ____________________
Marseille, le
Signature du demandeur dans le cadre réservé à cet effet.
_______________________________________________________________________________________
21, rue Grignan – 13006 MARSEILLE – Tél. : 04 91 54 05 00 – Fax : 04 91 54 11 55 – e-mail : [email protected]