formulaire de demande de laissez‐passer

AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE TOGOLAISE
GRABBEALLEE 43
13156 BERLIN
REPUBLIQUE TOGOLAISE
TRAVAIL – LIBERTE – PATRIE
CONSULAT
Tél. : +49 (0) 30 49 90 89 68
Fax : +49 (0) 30 49 90 89 67
FORMULAIRE DE DEMANDE DE LAISSEZ-PASSER
POUR UN VOYAGE ALLER SIMPLE À LOMÉ
NOM:
EPOUSE:
PRENOMS:
DATE DE NAISSANCE:
LIEU DE NAISSANCE:
PREFECTURE:
NATIONALITE:
PROFESSION:
NOM ET PRENOMS DU PERE:........................................................................................................
NOM ET PRENOMS DE LA MERE:...................................................................................................
ADRESSE EN
ALLEMAGNE:....................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Tel.......................................................................................................................................................
ADRESSE AU
TOGO:.................................................................................................................................................
Tel........................................................................................................................................................
DATE PROBABLE DE DEPART ......................................................................................................
FAIT A BERLIN LE:
SIGNATURE DU DEMANDEUR:
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PIECES A FOURNIR
1- Copie d´une pièce d´identité togolaise (passeport ou carte d´identité)
2- Copie du certificat de la nationalité togolaise et copie du certificat de naissance
3- deux (02) photos d´identité
4- Un formulaire dûment rempli.
5- Une enveloppe timbrée recommandée à l´adresse du demandeur
6- Une somme de 130 euros à verser.
Mars 2013