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DEMANDE DE COPIE INTEGRALE D`ACTE DE NAISSANCE , DE
DEMANDE DE COPIE INTEGRALE D’ACTE DE NAISSANCE , DE MARIAGE OU DE DÉCÉS Décret n°97-852 du 16 septembre 1997 modifiant le décret n°62-921 du 03 août 1962 modifiant certaines règles relatives aux actes de l’état civil Renseignements concernant l’acte demandé : NOM ................................................................................................................................................... PRENOMS ......................................................................................................................................... NOM D’USAGE (épouse, veuve, divorcée) ........................................................................................ DATE DE L’ÉVÉNEMENT (naissance ou mariage) ........................................................................... LIEU DE L’ÉVÉNEMENT (naissance ou mariage) ............................................................................. Filiation (renseignements obligatoires) NOM ET PRENOMS DU PÈRE .......................................................................................................... NÉ LE...................................... A ........................................................................................................ NOM ET PRENOMS DE LA MÈRE .................................................................................................... NÉE LE .................................A ........................................................................................................... Vos coordonnées NOM ................................................................................................................................................... PRENOM ............................................................................................................................................ ADRESSE .......................................................................................................................................... (Joindre une enveloppe timbrée pour la réponse) VOUS ETES : • le titulaire de l’acte • son père / sa mère • son représentant légal • son conjoint • son fils / sa fille • autre lien (préciser) Fait à ............................. le .......................... Signature du demandeur
