FICHE DE DEMANDE DE VISA - direction de l´emigration et de l

REPUBLIQUE DU BENIN
************
MINISTERE DE L’INTERIEUR,
DE LA SECURITE PUBLIQUE ET DES CULTES
FICHE DE DEMANDE DE VISA
************
DIRECTION GENERALE DE LA POLICE NATIONALE
************
DIRECTION DE L’EMIGRATION ET DE L’IMMIGRATION
************


SERVICE DES ETRANGERS
COURT SEJOUR
LONG SEJOUR


REGULARISATION

DIPLOMATIQUE

TRANSIT
ENTREES SORTIES MULTIPLES
(Cochez la case vous intéressant)
MOTIF DE LA VENUE AU BENIN
Nom : ……………………………………………………………………………
 TOURISME ………………………………………………….
Name
Tourism
Prénoms : …………………………………………………………………..…
 VISITE FAMILIALE ……………………………………….
Given name
Visit
Nom de jeune fille : ………………………………………………………
 VOYAGES D’AFFAIRES ………………………………..
Maidem name
Busines travel
 ETUDES OU STAGE ……………………………………..
Fils ou Fille de : ……………………………………………………………..
Son or daugter of
Study
 MISSIONS OFFICIELLES………………………………..
Et de : …………………………………………………………………………..
(en préciser l’objet)
And
 PRONFESSIONNEL………………………….……………
 SEMINNAIRE……………………………………………….
 HUMANITAIRE…………………………………………….
 AUTRES ………………………………………………………
Date et lieu de naissance : …………………………………………….
Date and place of burth
Domicile habituel : ………………………………………………………..
Permanent address
Situation de famille : …………………………………………………….
Family situation
REFERENCES DU PASSEPORT
Adresse exact au Bénin : ……………………………………………….
Adress in benin
………………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………..
Phone
Nationalité : ………………………………………………………………….
Nationality
Passeport n°…………………………………………………………………..
Délivré le……………………………….………………………………………
Date of issue
A…………………………………………………………………..……….………
Place
Valable jusqu’au……………………………………………………………
Date of expiry
Durée du visa sollicité……………………………………………………
Profession : …………………………………………………………………..
A remplir par le fonctionnaire de la DEI
Occupation
Adresse de l’employeur : ……………………………………………..
Référence des pièces justificatives produites par le demandeur :
Adress of your contrat
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Date d’entrée au Bénin : ……………………………………………….
Date of entance in Benin
PHOTO
Dossier N° ………………………………………………………….
Cotonou, le …………………………………………………..
PAGES
VS
VP
CE
Signature du postulant
Cotonou, le………………………………………
Signature du fonctionnaire
NB : Les fausses déclarations sont passibles de sanctions