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Réf. PI201511-2 FORMULAIRE DE PRE-INSCRIPTION Auto-moto école des Goélands Permis / Formations : BSR (AM) Permis Moto (A1/A2/A) Permis Auto (B) A2 vers A 125 cm3/ L5e Conduite Accompagnée (AAC / CS) Financement : Elève (vous) Famille Pôle Emploi Région Autre : "Permis à 1 € / jour" (formule réservée au permis B) Coordonnées de l'élève (vous) : M. Mme Mlle Nom et prénoms : Nom de Naissance : Né(e) le : À: Dép. : Pays : Adresse du domicile : Ville : CP : Téléphone(s) : E mail : Profession ou Lycée : Coordonnées du payeur (si différent) : Nom / Contact : Adresse : Ville : CP : Téléphone : Responsable légal (si mineur ou sous tutelle) : Nom et prénom : Né(e) le : Téléphone : Accompagnateur(s) (si Conduite Accompagnée ou Supervisée) : Nom et prénom : Nom et prénom : Comment avez-vous connu notre auto-école ? Bouche-à-oreille Famille Internet (de l'auto-école) Pub extérieure (vitrine, véhicules, flyers, etc.) Internet (autres) Presse, annuaires papier, etc. Quelle est la principale raison qui vous a fait choisir notre auto-école ? La réputation La proximité Le prix Le(s) véhicule(s) L'accueil Autre Aucun dossier ne sera pris en compte, s'il n'est pas suivi d'un rendez-vous en agence Réf. PI201511-2 LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR Auto-moto école des Goélands POUR UNE PREMIÈRE INSCRIPTION : ○ Le formulaire de pré-inscription dûment rempli ○ 1 copie recto-verso d'une pièce d’identité en cours de validité ○ 1 copie recto-verso du permis de conduire, pour les personnes déjà titulaire ○ 1 copie du livret de famille (parents / enfant), pour les mineurs ○ 1 copie de l’attestation de recensement, pour les 16-18 ans ○ 1 copie du certificat de participation à la JDC (ou JAPD), pour les 18-25 ans + pour le permis auto / Conduite accompagnée : ○ 2 photos d'identité aux normes ○ 2 timbres à 20 g (tarif normal) + pour le permis moto : ○ 3 photos d'identité aux normes ○ 2 timbres à 20 g (tarif normal) + pour le permis cyclo (BSR) : ○ 1 photo d'identité aux normes ○ 1 copie de l’ASSR1 ou ASSR2 ou ASR ○ 1 acompte de 50 euros pour la réservation (chèque ou espèces) + pour la formation « 125 » et Formation « A2 vers A » : ○ 2 photos d'identité aux normes ○ 1 acompte de 50 euros pour la réservation (chèque ou espèces) + pour l'annulation / invalidation de permis : ○ 2 photos d'identité aux normes ○ 2 timbres à 20 g (tarif normal) ○ L'original du certificat médical d'aptitude (cerfa 14880) ○ 1 copie du courrier de décision judiciaire (réf. 7) ou de solde de point nul (réf. 44) POUR UN TRANSFERT (CHANGEMENT D'AUTO-ÉCOLE) : ○ ○ ○ ○ Le formulaire de pré-inscription dûment rempli L'original du Cerfa 02 (dossier d'inscription en préfecture) 1 photo d'identité aux normes 2 timbres à 20 g (tarif normal) POUR UN PERFECTIONNEMENT OU UNE REMISE A NIVEAU : ○ 1 copie recto-verso du permis de conduire Envoyez ou déposez votre dossier à : Auto-école des Goélands – Avenue du Fief Rose – 17140 LAGORD Prenez Rendez-vous au : 05.46.67.54.02 DU LUNDI AU VENDREDI DE 16H30 A 19H30 OU LE SAMEDI DE 10H30 A 12H30 Aucun dossier ne sera pris en compte, s'il n'est pas suivi d'un rendez-vous en agence