formulaire inscription - Auto Moto Ecole des Goélands

Réf. PI201511-5
FORMULAIRE DE PRE-INSCRIPTION
Auto-moto école des Goélands
Permis / Formations :
BSR (AM)
Permis Moto (A1/A2/A)
Permis Auto (B)
A2 vers A
Equivalence 125 cm3/ L5e
Conduite Accompagnée (AAC / CS)
Financement :
Elève (vous)
Famille
Pôle Emploi
Région
Autre :
"Permis à 1 € / jour" (formule réservée au permis B)
Coordonnées de l'élève (vous) :
M.
Mme
Mlle
Nom et prénoms :
Nom de naissance :
Né(e) le :
À:
Dép. :
Pays :
Adresse du domicile :
Ville :
CP :
Téléphone(s) :
E mail :
Profession ou Lycée :
Coordonnées du payeur (si différent de l'élève) :
Nom et prénom :
Adresse :
Ville :
CP :
Téléphone :
Responsable légal (si mineur ou sous tutelle) :
Nom et prénom :
Né(e) le :
Téléphone :
Accompagnateur(s) désigné(s) au contrat (si Conduite Accompagnée ou Supervisée) :
Nom et prénom :
Nom et prénom :
Comment avez-vous connu notre auto-école ?
Bouche-à-oreille
Famille
Internet (de l'auto-école)
Pub extérieure (vitrine, véhicules, flyers, etc.)
Internet (autres)
Presse, annuaires papier, etc.
Quelle est la principale raison qui vous a fait choisir notre auto-école ?
La réputation
La proximité
Le prix
Le(s) véhicule(s)
L'accueil
Autre
►
Aucun dossier ne sera pris en compte, s'il n'est pas suivi d'un rendez-vous en agence
Réf. PI201511-5
LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR
Auto-moto école des Goélands
POUR UNE PREMIÈRE INSCRIPTION :
○ Le formulaire de pré-inscription dûment rempli
○ 1 copie recto-verso d'une pièce d’identité en cours de validité
○ 1 copie recto-verso du permis de conduire, pour les personnes déjà titulaire
○ 1 copie du livret de famille (parents / enfant), pour les mineurs
○ 1 copie de l’attestation de recensement, pour les 16-18 ans
○ 1 copie du certificat de participation à la JDC (ou JAPD), pour les 18-25 ans
+ pour le permis auto / Conduite accompagnée :
○ 2 photos d'identité aux normes
○ 2 timbres à 20 g (tarif normal)
○ 1 copie du permis de conduire du ou des accompagnateurs
+ pour le permis moto :
○ 3 photos d'identité aux normes
○ 2 timbres à 20 g (tarif normal)
+ pour le permis cyclo (BSR) :
○ 1 photo d'identité aux normes
○ 1 copie de l’ASSR1 ou de l'ASSR2 ou de l'ASR
○ 1 copie d'une pièce d'identité du représentant légal, pour les mineurs
○ 1 acompte de 50 euros pour la réservation (chèque ou espèces)
+ pour la formation « 125 » et Formation « A2 vers A » :
○ 2 photos d'identité aux normes
○ 1 acompte de 50 euros pour la réservation (chèque ou espèces)
+ pour l'annulation / invalidation de permis :
○ 2 photos d'identité aux normes
○ 2 timbres à 20 g (tarif normal)
○ L'original du certificat médical d'aptitude (cerfa 14880)
○ 1 copie du courrier de décision judiciaire (réf. 7) ou de solde de point nul (réf. 44)
POUR UN TRANSFERT (CHANGEMENT D'AUTO-ÉCOLE) :
○ Le formulaire de pré-inscription dûment rempli
○ L'original du Cerfa 02 (dossier d'inscription en préfecture)
○ Le livret d'apprentissage
○ 1 photo d'identité aux normes
○ 2 timbres à 20 g (tarif normal)
POUR UN PERFECTIONNEMENT OU UNE REMISE A NIVEAU :
○ 1 copie recto-verso du permis de conduire
Envoyez ou déposez votre dossier à :
Auto-école des Goélands – Avenue du Fief Rose – 17140 LAGORD
Prenez Rendez-vous au :
05.46.67.54.02
DU LUNDI AU VENDREDI DE 16H30 A 19H30 OU LE SAMEDI DE 10H30 A 12H30
Aucun dossier ne sera pris en compte, s'il n'est pas suivi d'un rendez-vous en agence