ﺔﻟﺎ ـﮐو - Ambassade d`Algérie à Ottawa

‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻮﺭﻳﺔ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮﻳﺔ ﺍﻟﺪﻳﻤﻮﻗﺮﺍﻃﻴﺔ ﺍﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬
‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺸﺆﻭﻥ ﺍﻟﺨﺎﺭﺟﻴﺔ‬
‫ﺳﻔﺎﺭﺓ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮ ﺑﺄﻭﺗﺎﻭﺍ‬
‫ﻛﻨﺪﺍ‬
REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES
AMBASSADE D'ALGÉRIE À OTTAWA
CANADA
PROCURATION
‫ﻭﻛــــــﺎﻟﺔ‬
FORMULAIRE A REMPLIR A L'ECRAN
EN MAJUSCULES
‫ﻓﻲ ﺳﻨﺔ ﺃﻟﻔﻴﻦ ﻭ‬
L'an deux mil
Par devant nous, chargé des affaires consulaires près
l'Ambassade d'Algérie à Ottawa,
M.
‫ﺃﻣﺎﻣﻨﺎ ﻧﺤﻦ ﺍﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﺎﻟﺸﺆﻭﻥ ﺍﻟﻘﻨﺼﻠﻴﺔ ﻟﺪﻯ ﺳﻔﺎﺭﺓ ﺍﻟﺠﺰﺍﺋﺮ ﺑﺄﻭﺗﺎﻭﺍ‬
‫ﺕ‬/‫ﻟﻘﺪ ﺣﻀﺮ‬
a comparu(e) :
‫ﺓ‬/‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
Né (e) le
‫ﺓ ﻓﻲ‬/‫ﺍﻟﻤﻮﻟﻮﺩ‬
‫ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬
A
Fils (fille) de
‫ﻭ‬
Et de
‫ﺓ‬/‫ﺇﺑﻦ‬
‫ﺓ‬/‫ﺍﻟﺴﺎﻛﻦ‬
Demeurant à
‫ﺍﻟﺤﺎﻣﻞ ﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻒ ﺍﻟﻮﻃﻨﻲ ﺃﻭ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ ﺭﻗﻢ‬
Portant CNIA
Délivré par
ou passeport
n°
‫ﺍﻟﺬﻱ‬
Le
‫ﻭﻛﻞ ﻭ ﺃﻧﺎﺏ ﻋﻨﻪ‬
Lequel a, par la présente, constitué comme
mandataire :
M.
Né(e) le
Demeurant à
‫ﺍﻟﺼﺎﺩﺭ ﻋﻦ‬
‫ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬
à
Auquel il donne pouvoir, pour lui et en son nom, de :
TEXTE DE LA PROCURATION :
Cadre réservé à l'Administration
‫ﺓ‬/‫ﺍﻟﺴﻴﺪ‬
‫ﺓ ﻓﻲ‬/‫ﺍﻟﻤﻮﻟﻮﺩ‬
‫ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ‬
‫ﺓ‬/‫ﺍﻟﺴﺎﻛﻦ‬
‫ﻟﻴﻘﻮﻡ ﻣﻘﺎﻣﻪ ﻭ ﻳﻨﻮﺏ ﻋﻨﻪ ﻟﻠﺘﺼﺮﻑ ﺑﺈﺳﻤﻪ‬
:
‫ﻧﺺ ﺍﻟﻮﻛﺎﻟﺔ‬
Fait à
le
‫ﻳﻮﻡ‬
Signature du mandant
le
‫ﺣﺮﺭ ﺏ‬
‫ﺓ‬/‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻤﻮﻛﻞ‬