demande de procuration - Consulat d`Algérie au Canada

‫اﻟﺠــﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺠـﺰا ﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ ﻳﻤﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌـﺒﻴﺔ‬
REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
MINISTERE
DES AFFAIRES ETRANGERES
‫وزارة اﻟﺸـــــــــــــﺆون اﻟﺨــــــــــــﺎرﺟﻴــــــــﺔ‬
Consulat Général d’Algérie à Montréal
IMPRIMER
‫اﻟــﻘـﻨـﺼـﻠـﻴﺔ اﻟﻌـﺎﻣﺔ ﺑﻤـﻮﻧﺘﺮﻳﺎل‬
PROCURATION ‫وآﺎﻟـــﺔ‬
EFFACER
Nº______/
L’an…………………………………...……………………………………………..………………… ‫ﺳﻨﺔ‬
‫ﻓﻲ‬
‫أﻣﺎﻣﻨﺎ ﻧﺤﻦ اﻟـﻗﻨﺼﻞ اﻟﻌـﺎم اﻟﺠــﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺠـﺰا ﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪ ﻳﻤﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌـﺒﻴﺔ ﺑﻤـﻮﻧﺘﺮﻳﺎل‬
Montréal
Populaire àà Montréal
Par devant nous, Consul Général de la République Algérienne Démocratique àet Montréal
A comparu (e)
‫ت‬/‫ﻟﻘﺪ ﺣﻀﺮ‬
M…………………………………...……………………….………….……….………………………. .‫ة‬/‫اﻟﺴﻴﺪ‬
JJ-MM-AAAA à ……………………………... .......‫ﺑﻲ‬............JJ-MM-AAAA
Né (e) le ……………..…….
............................‫ة ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬/‫اﻟﻤﻮﻟﻮد‬
Fils (Fille) de ……...…………..................................................................................................................‫ة‬/‫اﺑﻦ‬
et de ……………………..……................................................................................................................…. ‫و‬
‫ة‬/‫اﻟﺴﺎآﻦ‬
Portant C.N.I.A ou Passeport Nº………………………….………… ‫اﻟﺤﺎﻣﻞ ﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻳﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ أو ﺟﻮاز ﺳﻔﺮ‬
JJ-MM-AAAA
Délivré par ………………………….…..le …………...…
‫ ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬...................................................‫اﻟﺼﺎدر ﻋﻦ‬
Profession …………………………………………..…………………………………………………… ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬
Lequel a, par ces présentes, constitué comme mandataire ………….……………...… ‫اﻟﺬي و ّآﻞ وﻟﻴﻨﻮب ﻋﻨﻪ‬
M………………………………………………………………………….……………..…………..… ‫ة‬/‫اﻟﺴﻴﺪ‬
JJ-MM-AAAA
JJ-MM-AAAA
Né (e) le ……………..…..
à …………………….………….. .......‫ﺑﻲ‬.......................
.............‫ة ﺑﺘﺎرﻳﺦ‬/‫اﻟﻤﻮﻟﻮد‬
Demeurant à ………………………………………………..……………………….…………………..‫اﻟﺴﺎآﻦ‬
Auquel il donne pouvoir, pour lui et en son nom, de
‫ﻟﻴﻘﻮم ﻣﻘﺎﻣﻪ وﻳﻨﻮب ﻋﻨﻪ ﻟﻠﺘﺼﺮف ﺑﺎﺳﻤﻪ‬
Demeurant à …………………………………………..……………………….……………………
Texte…………………………..…………………………………………………………………………. ‫اﻟﻨﺺ‬
…………………………………………………………………………………………………………..……….
…………………………………………………………………………………………………………..……….
…………………………………………………………………………………………………………..……….
……………………………………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………………….......……
…..…………………………………………………………………………………………………...………..…
…...........................................................................................................................................................................
JJ-MM-AAAA
Fait à Montréal le…………...............................…‫ﻳﻮم‬.
‫ ﺑﻤـﻮﻧﺘﺮﻳﺎل‬. ‫ﺣﺮر‬
‫ة‬/‫اﻟﻤﻮآﻞ‬
Le Mandant