Demande de résiliation d`un contrat d`assurance

Demande de résiliation d’un contrat d’assurance
Numéro du contrat
Numéro de téléphone
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Nom du propriétaire du contrat
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Date de naissance (jj-mm-aaaa)
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Adresse
S’il y a plus d’un propriétaire
Nom du propriétaire du contrat
Date de naissance (jj-mm-aaaa)
Nom du propriétaire du contrat
Date de naissance (jj-mm-aaaa)
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Le fait de remplir ce formulaire entraîne la résiliation du contrat et de l’assurance qu’il procure. La résiliation prend effet à la date où nous
recevons ce formulaire dûment rempli.
Une partie de la valeur de rachat de votre contrat pourrait être imposable au rachat, augmentant ainsi votre revenu imposable pour l’année.
Pour de nombreuses raisons, votre contrat est l’un de vos biens les plus précieux. Nous vous conseillons fortement de passer en revue votre
situation et d’examiner les garanties et les avantages que vous procure votre contrat avant de le résilier.
Je mets/Nous mettons fin au contrat susmentionné de la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie et demande/demandons que la
valeur de rachat nette de ce contrat me/nous soit remise, mettant ainsi fin à tous les droits que fournissait le contrat. Je comprends/Nous
comprenons bien les répercussions de la résiliation du contrat.
Je demande/Nous demandons à la compagnie de retarder le règlement jusqu’à la fin de l’année contractuelle pour que la participation
annuelle soit versée.
 Oui  Non
(Cette question ne s’applique pas aux contrats Protection viagère, Vie Distinction, Vie ORP et Vie universelle.)
Affectation des sommes dues
Paiement de la prime du contrat no
$
Paiement de la prime du contrat n
$
À l’avance du contrat no
$
o
Au compte de primes remboursable du contrat no
$
Au compte de primes non remboursable du contrat n
$
À verser par chèque (solde)
$
Autre compte (veuillez préciser) du contrat no
$
o
Fait à (ville)
Fait à (province)
Date de naissance (jj-mm-aaaa)
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Signature du propriétaire du contrat (inscrire le titre du signataire autorisé, s’il y a lieu)
X
Signature du bénéficiaire (si le bénéficiaire est irrévocable ou privilégié)
Signature du cessionnaire (si le contrat a été cédé en garantie)
X
X
S’il y a plus d’un propriétaire
Signature du propriétaire du contrat (inscrire le titre du signataire, s’il y a lieu)
Signature du propriétaire du contrat (inscrire le titre du signataire, s’il y a lieu)
X
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Envoyer le formulaire à :
Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie
227, rue King Sud
C. P. 1601, succursale Waterloo
Waterloo (Ontario) N2J 4C5
Télécopieur : 1-866-487-4745
Pour les demandes de renseignements :
Centre de service à la clientèle : 1-877-SUN-LIFE (1-877-786-5433)
Réservé au conseiller
Numéro du conseiller
Numéro du centre financier
À l’usage de la FSL :
F79-12-11
Envoyer une télécopie ou l’original.
SURRF