Déclaration de décès

Déclaration de décès
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EN CARACTÈRES
D’IMPRIMERIE.
I
La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life,
s’engage à maintenir la confidentialité des renseignements qui vous concernent.
À remplir par le gestionnaire du régime ou l’employeur.
Effacer
1 Renseignements sur le participant
Si le participant était inscrit
comme salarié actif à un
régime collectif de retraite de
la Sun Life, veuillez indiquer
le numéro de contrat et le
numéro d’assurance sociale
de celui-ci.
Numéro de contrat
Catégorie
Numéro d’unité de facturation
Nom du participant
Prénom
Date de naissance (jj-mm-aaaa)
–
Adresse (numéro et rue)
Ville
Date d’embauche
(jj-mm-aaaa)
–
Dernier jour de travail
(jj-mm-aaaa)
–
–
Capital assuré
$
Date du décès (jj-mm-aaaa)
–
–
–
Province
–
Code postal
Si le salarié n’était pas effectivement au travail le jour de son décès, en indiquer
la raison
 Congé de maladie
 Retraité
–
Date de la dernière augmentation
de celui-ci (jj-mm-aaaa)
 Autre (préciser) ________________________________
Si le capital assuré est déterminé d’après le salaire ou la fonction du
salarié, l’indiquer
–
$
Cause du décès :
 Accident (des précisions peuvent être demandées)
 Autre (préciser) _____________________________________________  Inconnu à l’heure actuelle
Numéro d’assurance sociale
Numéro de contrat
I
Numéro de participant
I
I
I
I
I
I
I
I
2 Renseignements sur la personne à charge
La déclaration doit être
accompagnée d’une
attestation de décès.
Renseignements sur le salarié
Nom du participant
Prénom
Date de naissance (jj-mm-aaaa)
–
Adresse (numéro et rue)
Ville
Date d’embauche (jj-mm-aaaa)
–
–
Le salarié était-il effectivement au
travail le jour du décès de la personne
à charge?
 Oui  Non
Province
–
Code postal
Dans le cas où le salarié n’était pas effectivement au travail le jour
du décès, indiquer la raison de l’absence et le dernier jour de travail.
(jj-mm-aaaa)  Congé de maladie
 Retraité
–
–
 Autre (préciser) ___________________
Renseignements sur la personne à charge
Si la personne à charge
bénéficiait d’une prolongation
d’assurance au-delà de l’âge
normalement prévu au
contrat, fournir les pièces
nécessaires à l’appui (lettre
de l’établissement scolaire,
rapport médical attestant
l’invalidité, etc.).
Nom de la personne à charge
Prénom
Date de naissance (jj-mm-aaaa)
–
Adresse (numéro et rue)
Ville
Date du décès (jj-mm-aaaa)
–
–
 Conjoint
Capital assuré
Lien de parenté avec le salarié $
 Enfant
Province
–
Code postal
 Marié
 Autre (préciser) _________________________________  Célibataire
Cause du décès :
 Accident (des précisions peuvent être demandées)
 Autre (préciser) ____________________________________________________________
I
3 Signature
NOTA : Dans le cas d’un
contrat autogéré, joindre à la
présente déclaration la fiche
d’adhésion ainsi que toute
autre fiche ou formule. Des
photocopies suffisent dans le
cas du décès d’une personne
à charge.
Nom du titulaire du contrat
Adresse (numéro et rue)
Ville
Signataire autorisé
Province
Code postal
Numéro de téléphone
X
Signé à (ville)
–
Signé à (province)
–
Date (jj-mm-aaaa)
–
–
Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, Règlements Vie groupe (602D60), 1155 rue Metcalfe, Montréal QC H3B 2V9
020-3253-07-11