PRESCRIPTION SUIVI OPTIMISATION DE LA DIALYSE

PRESCRIPTION
SUIVI
OPTIMISATION
DE LA DIALYSE PERITONEALE
Jean Philippe Ryckelynck
Service de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION RENALE
CHU Clemenceau CAEN
CUEN 2011
Comment choisir la modalité de dialyse péritonéale ?
Perméabilité de la membrane péritonéale
Caractéristiques sociales et professionnelles
Critères de dialyse adéquate
MODALITES DE LA DIALYSE PERITONEALE
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE AMBULATOIRE
(DPCA)
LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE
(DPA)
LA DIALYSE PERITONEALE AMBULATOIRE (DPCA)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée
LA DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE (DPCC)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE FLUCTUANTE
9 à 10 heures
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée
LA DIALYSE PERITONEALE INTERMITTENTE NOCTURNE (DPIN)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée
LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE OPTIMISEE (DPCO)
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée
Les 3 principaux facteurs conditionnant la prescription
(dose de DP)
Fonction rénale résiduelle
+
+
-
+
Transport péritonéal
Corpulence
Les outils de la prescription
LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE
LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES (Surface et Volume)
LA PERMEABILITE PERITONEALE
LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE
LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA)
LES CARACTERISTIQUES D’UN ECHANGE DE LONGUE DUREE
Components of Prescription Management
Fixed Parameters
Adjusted Parameters
Modality (CAPD, CCPD, COPD ….)
Fill Volume
Number of Exchanges
Dwell Time
Glucose concentration
Body Size
Residual Renal Function
Peritoneal Membrane
Ryckelynck JPh - 4th Moroccan Congress of Nephrology September 2004 - AGADIR
Predictors of RRF loss in patients initiating dialysis therapy
following multivariate analysis
More
risk
Odds ratio (UV < 200 ml)
2
1,82 †
1.45 *
1,57 *
1
0,97† †
±
0,35**
0
Diabetes
Female Non-white CrCl at
(as comorbidity) (vs Male) ( vs White)
ESRD
(ml/min)
* P < 0.001
± P = 0.01
0,77
0,68 *
P = 0.006
ACEI
CCB
Use
Use
65% reduction
** P = 0.0001
†
PD
(vs HD)
††
P = 0.09
Moist LM et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11 : 556-564
Less
risk
Prescriptions selon la fonction rénale résiduelle
C créatinine < 2ml/mn/1,73 m2 ou
diurése < 300 ml/24h
C créatinine > 2ml/mn/1,73 m2
ou diurése > 300 ml/24h
FFR négligeable
Régime continu indispensable
Choix difficile si surface corporelle
importante et perméabilité basse
FFR à prendre en compte
Régime intermittent possible (5
à 6 jours/7, ventre vide le jour
(DPA) ou la nuit (DPCA)
Grand choix de modalités
Technique plus facilement
adaptable au mode de vie du
patient
EAPOS Study
26 centres (13 pays) chez 177 patients anuriques (S = 1,75 ± 0,22 m2)
suivis pendant 2 ans (D/P créatinine = 0,74 ± 0,12)
M0
M12
M24
Patients
177
95
51
Diurèse (ml/j)
110
85
100
ns
15670
16343
16736
ns
Echange supplémentaire
54%
77%
Ccréat l /sem/1,73 m2
60,71
68,73
70,06
p = 0,07
Kt/V médian
2,32
2,33
2,47
p = 0,07
UF (ml/j)
1168
1046
1000
ns
Volume infusé (ml/j)
Brown EA et al JASN 2003, 14 : 2948-2957
p
European APD Outcomes Study
Indications de la dialyse péritonéale
SELON LA PERMEABILITE PERITONEALE
SELON LE PATIENT (indications socioprofessionnelles ou familiales,
pathologies associées)
Peritoneal membrane permeability
45
37%
40
% of Pa t ie nt s
33%
35
30
25
20
15%
15%
15
10
5
0
Low
Low - Avg
H igh- Av g
H igh
*D/P creatinine; N=1220
Mujais et al, Peritoneal Dial Int. 2001;21:S10
Peritoneal dialysis modality according the Peritoneal
Equilibration Test (PET)
High permeability
High permeability
High average
Low average
(D/P > 0,80)
Low permeability
APD
CCPD
COPD
Low permeability
Low average
High average
High permeability
Peritoneal dialysis modality according to Peritoneal
Equilibration Test (PET)
High permeability
Low permeability
High average
Low average
(D/P < 0.50)
Low permeability
RRF > 2 ml/mn RRF < 2ml/mn
Low permeability
Low average
High average
High permeability
CAPD
Hemodialysis
CAPD (5)
Intérêt de la mesure de la pression intrapéritonéale
Apprécier la tolérance du volume intrapéritonéal
Optimiser l’ultrafiltration
PIP mesurée avec un VIP de 2 litres
VIP maximal à prescrire
< 14 cm H20
3,0 litres
15 cm H20
2,5 litres
16 cm H20
2,0 litres
17 cm H20
1,5 litres
18 cm H20
1,0 litre
P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée
Débit du cathéter
Essentiel surtout en DPA
Drainage biphasique
Volume au break point
phase initiale rapide : débit élevé = 150 - 250 ml/mn avec drainage de 80% de
la cavité
phase lente : débit faible = 50 ml/mn avec drainage du reste de la cavité
entre les 2 phases : point de cassure ou break-point
variable selon les individus
fonction de la position du KT et de la morphologie de la cavité
Caractéristiques d’un KT bien fonctionnel
débit initial ≥ 150ml/mn
volume « à drainer » au break point ≤ 500ml
Le débit du cathéter en décubitus est toujours biphasique
Volume (litres)
intrapéritonéal
2,5
phase de drainage rapide
200 à 300 mL/mn
2,0
1,5
“Point de cassure”
(breakpoint)
1,0
0,5
“x volume”
450 ml
(100 - 1000)
phase de drainage lent
30 à 60 mL/mn
0,0
0
5
10
15
20
25 minutes
Les outils de la prescription
LA MESURE DE LA FONCTION RENALE RESIDUELLE
LES CRITERES ANTHROPOMETRIQUES
LA PERMEABILITE PERITONEALE
LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRAPERITONEALE
LE DEBIT DU CATHETER (surtout en DPA)
LES CARACTERISTIQUES D’UN ECHANGE DE LONGUE DUREE
Les caractéristiques d’un échange de longue durée
En cas d’intervention d’une IDE à domicile, la durée sera de 12
heures environ (le plus souvent DPCA)
En cas de patient autonome en DPA sur cycleur, la durée du
sommeil du malade doit être prise en compte : durée moyenne
nocturne de 8 à 10 heures
évaluer la charge glucidique, l’extraction sodée, la qualité de
vie, l’observance
The long dwell: an integral component of PD
icodextrine use
Long dwell
Dwell Dwell Dwell Dwell
1
2
3
4
icodextrine use
Long dwell
Night-time period
day
dwell
day
dwell
Day-time period
day
dwell
Glucose absorbed = 159 g/day
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Dianeal
4.25%
Glucose absorbed = 75 g/day (- 47%)
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Extraneal
Glucose absorbed = 50 g/day (- 69%)
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Nutrineal
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Extraneal
Holmes C et al, Perit Dial Int 2000, 20, (suppl 2) : 37-41
Glucose absorbed = 159 g/day
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Dianeal
4.25%
Glucose absorbed = 75 g/day (- 47%)
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Extraneal
Glucose absorbed = 50 g/day (- 69%)
2.5 L
Dianeal
1.5%
2.5 L
Nutrineal
2.5 L
Dianeal
1.5%
Holmes C et al, Perit Dial Int 2000, 20, (suppl 2) : 37-41
2.5 L
Extraneal
Thérapeutique optimale chez le diabétique en dialyse
péritonéale
DPCA versus DPA sur cycleur ?
Cycles plus nombreux en DPA
Volume de dialysat plus important en DPA
Charge en hydrates de carbone plus élevée en
DPA
Meilleure UF en DPA chez les patients peutêtre plus souvent hyperperméables ….. ?
Suivi des patients en dialyse péritonéale
Varie d’un centre à l’autre
Fonction de la “typologie” des patients
Consultation médicale, infirmière, diététique
Suivi des patients en dialyse péritonéale
Appréciation de l’état général
Recherche de signes fonctionnels
Appréciation du transit intestinal
Poids, pression artérielle , évaluation de l’inflation
hydrosodée
Examen du site d’émergence du cathéter et du tunnel
Suivi des patients en dialyse péritonéale
Bilan mensuel
Bilan trimestriel
Urée, iono sanguin avec bicarbonates, créatininémie,
calcémie, phosphorémie, albuminémie, numération formule
sanguine
Bilan lipidique, martial, PTH
Bilan semestriel
APEX ou PET *
Kt/V, clairance totale de la créatinine
* à faire initialement environ 1 mois après la mise en DP
Suivi des patients en dialyse péritonéale
Bilan annuel
Radiographie pulmonaire
Electrocardiogramme
Echocardiogramme
Echographie abdominale
Suivi des patients en dialyse péritonéale
Prélèvement bactériologique de l’émergence
Prélèvement cyto-bactériologique du dialysat
Non systématique ….
Si orifice de sortie du cathéter anormal
En cas de présence de fibrine
Si anomalies à la bandelette (réalisé si doute)
Si liquide trouble
Si hémopéritoine
Prélèvement biochimique du dialysat si aspect laiteux ou selon le
contexte clinique
Surveillance journalière à domicile
Poids du patient
Température
Tension artérielle
Surveillance des poches (poids, aspect du liquide)
Surveillance journalière à domicile
Poids du patient
Tous les matins
Conditions identiques
Prise de poids = risque de surcharge hydrosodée
Parallèlement : surveillance de la présence ou non d ’oedèmes des
membres inférieurs
Surveillance journalière à domicile
Tension artérielle
Une fois par jour
Hypertension artérielle : souvent associée à une prise de poids, traduisant
une surcharge hydrosodée
Hypotension artérielle : déshydratation ? réduire les poches hypertoniques ?
Prévenir le centre dans les deux cas
Télemédecine (Diatelic)
Optimisation de la dialyse péritonéale
ETAT NUTRITIONNEL NORMAL
CONTROLE DE LA
PREVENTION
PRESSION ARTERIELLE
CARDIOVASCULAIRE
EQUILIBRE
HYDROSODE
DIALYSE
ADEQUATE
PREVENTION
OSTEODYSTROPHIE
RENALE
QUALITE
DE VIE
CONTROLE DE
EQUILIBRE
L’ANEMIE
ACIDOBASIQUE
EPURATION DES TOXINES
La Dialyse Péritonéale adéquate
A.
Evidence C
Les cibles à atteindre en dialyse doivent porter sur l’épuration de l’urée et
des fluides
B.
Evidence C
Ces cibles doivent être atteintes par les clairances péritonéales seules. La
clairance rénale de l’urée et la production d’urine doivent être soustraites
de ces cibles
C.
Evidence A
Pour un anurique, KT/Vurée péritonéal minimum = 1.7/semaine.
Evidence B
UF péritonéale minimum = 1 litre par jour
Evidence C
La FRR compense ces minima quand les valeurs cibles ne sont pas
atteintes
La Dialyse péritonéale adéquate
D.
Evidence C
Quand les valeurs cibles ne sont pas atteintes : suivi attentif du patient sur
les signes de surcharge hydrique, urémie, malnutrition. Les changements de
prescription sont à considérer
E.
Evidence C
Chez les hypoperméables en DPA, la clairance de la créatinine de 45
l/semaine/1.73m² doit être atteinte en plus des autres valeurs à atteindre
(KT/V urée = 1.7/semaine et 1 litre d’UF/jour)
Adaptation de la “dose de dialyse”
Selon l’état clinique
+++
En tenant compte de la fonction rénale résiduelle
Pour atteindre les cibles définies par
Le Kt/V hebdomadaire de l’urée
La clairance de la créatinine hebdomadaire normalisée
Perméabilite péritonéale
Hyperperméabilité péritonéale
Absorption rapide du glucose avec baisse concomitante du
gradient osmotique (D/Do < 0,38)
Saturation rapide du dialysat en créatinine (D/P > 0,65)
Absence de baisse de la concentration en sodium du dialysat
Cycles courts en Dialyse Péritonéale Automatisée (DPA)
Perméabilité péritonéale
Hypoperméabilité péritonéale
Désaturation lente du dialysat en glucose (D/D0 > 0,38)
Saturation lente du dialysat en créatinine (D/P < 0,65)
cycles longs en DPCA
transfert en hémodialyse ?
Equilibre hydrosodé (I)
La composition des solutés conditionne l’ultrafiltration et
l’extraction sodée
Nécessité d’une évaluation du bilan hydrosodé
Dialytique
Urinaire
Equilibre hydrosodé (II)
Déplétion hydrique (U+P) ≥ 1 litre
Extraction sodée (U+P) de 100 à 200 mmol par jour
Adapter les apports alimentaires
Utilisation de diurétiques à fortes doses
Combinaison avec UF en Hémodialyse
Critères nutritionnels
Albuminémie (n > 35 g/l) …
Taux du catabolisme protidique normalisé ou nPCR (≥1,2 g/kg/j)
Correspond à la quantité de protéines métabolisées par l’organisme au cours
des 24 heures
Est équivalent à la quantité de protéines ingérées en état stable
A corréler avec l’enquête diététique
Evalué à partir de l’urée urinaire et dialytique
Si dénutrition apports protéiques par voie orale ou péritonéale (Nutrineal®)
Equilibre acidobasique
Apports alimentaires excessifs en protéines = acidose ?
Maintien d’un taux de bicarbonates plasmatiques >23
mmol/l
Dialysat contenant du lactate (Dianeal®, Balance®) du
bicarbonate (25 mmol/l) + lactate (15 mmol/l)
(Physioneal®), bicarbonate (Bicavera®)
Utilisation du carbonate de calcium per os
Prévention cardiovasculaire
Complications cardiovasculaires = première cause de décès
en dialyse et transplantation rénale
Facteurs favorisants :
Hypertension artérielle
Athérome
Hypertrophie ventriculaire gauche
Dyslipidémie
Tabac
Hyperhomocystéinémie
Contrôle de l’anémie
Anémie moindre qu’en hémodialyse
Carence martiale plus difficile à traiter
Posologie moindre d’érythropoïétine
Administration hebdomadaire, voire moindre, en
traitement d’entretien
En résumé :
Kt/V ≥ 1,7 par semaine
Clairance de la créatinine ≥ 45 l / sem / 1,73 m2
Déplétion hydrique quotidienne : 1 - 1,5 l
Extraction sodée quotidienne : 100 - 200 mmol/l
Hémoglobine : 11 - 12 g/dl
PTH plasmatique : 150 - 300 ng/ml