LA DIALYSE PERITONEALE

LA DIALYSE PERITONEALE
Le rôle infirmier
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S. Giron – D. Vergnaud
IDE dialyse péritonéale - Service de néphrologie
Hôpital Pellegrin
CHU Bordeaux
La dialyse péritonéale (2)
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La dialyse péritonéale (1)
Historique et définition
Principes : diffusion et osmose
indications et contre-indications
le choix de la modalité thérapeutique
la pose du cathéter
le matériel
DPCA et DPA
2
HISTORIQUE
Les différents dialysats
La surveillance
Les complications
La formation du patient et des infirmiers
Dialyse à domicile : pratique
Inconvénients et avantages de la DP
• 19 ème siècle : en Angleterre,
tentative de dialyse péritonéale au vin
de Bordeaux
• 1923 - 1960 : 1ère approche de la
DP par GUNTER dans l’IRA
• 1960 -1975 : cathéter souple
tunnélisé de TENCHKOFF et début de
la DPA
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HISTORIQUE (suite)
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DEFINITION
La membrane péritonéale, très
richement vascularisée et dont la
surface est équivalente à la
surface corporelle, va jouer le
rôle de filtre naturel.Cette
membrane délimite une cavité
dans laquelle sera introduit un
liquide ou dialysât
• 1977 : Aux Etats- Unis POPOVICH,
MONCRIEF et NOLPH étudient le
transfert des substances à travers la
membrane péritonéale
• 1978 : importante pénétration de la
DP au niveau mondial
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6
1
PRINCIPES DE LA
DIALYSE PERITONEALE
LA MEMBRANE PERITONEALE
•
le sang circulant dans les
vaisseaux péritonéaux
va pouvoir être épuré
au contact d’un
« dialysat »
introduit dans la cavité
péritonéale par un
cathéter souple
•
se comporte comme une membrane semi-perméable
• se compose de 3 couches
chacune de ces couches constitue une
barrière au transfert des liquides et des solutés
7
intersticium
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LES PRINCIPES
La stagnation du dialysât dans la cavité
péritonéale permet d ’obtenir par :
dialysat
Capillaire
péritonéal
mésothélium
– la diffusion l ’épuration des déchets
sanguins
– l ’osmose le rétablissement de l ’équilibre
de l ’eau
9
10
DIFFUSION
La différence de concentration
induit le transfert des solutés vers le
dialysat
OSMOSE
Lorsque l ’équilibre
est atteint , le transfert
s ’arrête
Il faut renouveler le dialysat
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La présence d ’un
agent osmotique induit
un appel d ’eau vers le
dialysat
Si l ’agent osmotique
est réabsorbé, l ’eau
regagne le
compartiment sanguin
12
2
Indications de la dialyse
péritonéale
• Médicales
Départ
Elimination
des liquides
par osmose
(ultrafiltration)
Elimination
des solutés
par
diffusion
Résultat
–
–
–
–
–
jeune enfant
Sujet âgé et/ou Cardiaque
Abord vasculaire impossible
patient en attente de transplantation
Tout sujet coopérant
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Indications de la dialyse
péritonéale
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Contre-indications
• Antécédents de péritonite
– psycho-sociales
• Patients âgés
• Insuffisance respiratoire sévère
• jeunes enfants
• attente de greffe
• sujet qui travaille
• peur du sang ou des piqûres
• Relatives
– reflux gastro-oesophagien
– hernies et éventration
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Choix de la modalité thérapeutique
Contre-indications
En fonction :
• Relatives (psycho-sociales)
–
–
–
–
16
adolescents
troubles de l ’image corporelle
sujet non compliant
hygiène
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• du choix du patient suite à
l ’information pré-dialyse
• de l ’avis médical
• de l ’évaluation avant mise en
dialyse
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3
LA POSE DU CATHETER
• Pré-opératoire
- prélèvement bactériologique narines
et ombilic
- repérage du lieu de sortie du
cathéter sur l ’abdomen
- rasage + champ opératoire
- mini lavement la veille + matin de
l ’intervention
- départ au bloc vessie vide
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LA POSE DU CATHETER
Le cathéter de dialyse
péritonéale
Le cathéter de dialyse
péritonéale est mis en place
chirurgicalement à travers les
muscles grands droits de
l ’abdomen dans le cul de sac
de DOUGLAS
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LE MATERIEL
• Surveillance post-opératoire
- pansement
- reprise transit
- lever J1
- ASP en sortie de bloc et à J2
- 1er pansement J8
- début de la dialyse : pas avant J8
• Le cathéter
• le prolongateur
• les poches : système déconnectable
double poche
• le cycleur pour DPA (dialyse
péritonéale automatisée) : traitement
de nuit
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Segment extériorisé
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Le cathéter est relié à un prolongateur
muni d ’un bouchon, invisible sous les
vêtements
LE CATHETER DE TENCKHOFF DROIT
Segment
sous cutané
A DEUX MANCHONS DE DACRON
Segment intra-péritonéal
23
24
4
La connection à la poche de dialysat se fait par
simple vissage après ablation du bouchon
Dialyse péritonéale
Les échanges péritonéaux peuvent se
faire suivant plusieurs techniques:
• manuellement :
Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire
• à l’aide d ’un cycleur:
Dialyse Péritonéale Automatisée
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26
DPCA
« drainage »
Au bout du temps , en
position assise ou
couchée, le dialysat est
drainé par gravité dans
une poche vide placée
sur le sol
La poche neuve est
ensuite infusée après
avoir clampé la ligne de
drainage.
DPCA
Ceci prend environ 20mn.
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Dialyse Péritonéale Continue
Ambulatoire (DPCA)
DPCA
« temps de stase »
« infusion »
La poche de plastique
souple contenant le
dialysat est
suspendue à une
potence .
L ’infusion dans la
cavité péritonéale se
fait par gravité.
Ceci prend 10mn environ
28
29
Le dialysat doit rester
en contact avec le péritoine
pendant un temps suffisant pour
que la diffusion des solutés soit maximum
Ce temps de stase peut varier suivant les
besoins du patient et les capacités du
péritoine entre 3 et 12h
30
5
DPCA
DPCA: Horaires
Rythme des échanges
Les horaires ne sont jamais
rigides et peuvent s ’adapter
aux activités du patient
– déterminé « à la carte » suivant la taille
et la corpulence du patient et les
capacités de son péritoine
– en moyenne 3 à 4 fois par jour .
(travail, sorties, sommeil…etc), .
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DPA: Dialyse péritonéale
Automatisée
La Dialyse Péritonéale
Automatisée :
Une technique séduisante
Un « cycleur »
infuse et draine
le dialysat
automatiquement
pendant le
sommeil, la nuit,
à domicile.
•
•
•
•
liberté préservée
maintien d’une activité professionnelle
équilibre familial possible
le cas échéant, assistance simplifiée
La programmation du nombre de cycles et de leur durée est faite
à l ’avance en fonction des besoins d’épuration du patient
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34
LES DIFFERENTS
DIALYSATS (2)
LES DIFFERENTS
DIALYSATS (1)
ISO
CONCENTRATION
ROLE
STASE
UF
NBRE/JR
OBS
15g/L
HYPER
MEDIUM
40G/L
23G/L
Concentration
épuration U.F.
U.F.
+ U.F.
+ épuration + épuration
3 à 12h
2h30 – 3h 3 à 12h
0 – 300 ml 600ml – 1 l
300 à 500ml
ALD
1 max
1
glucose élevé
soif
Pas d’hyper pdt
péritonite
Intermédiaire
entre iso et
hyper
Indication
stase
U.F.
Nbre/jr
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Observ.
nutrineal
extraneal
Acides amines
1,1%
Dénutrition
Pdt infection
5 à 6h
Icodextrine 7.5%
0 (pas de
glucose)
1
500 à 1l200
+ 1 repas de
300cal. min
Evite les hypers
U.F.
- diabète
- réabsorption
10h et +
1 maximum
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6
VARIATIONS DU POIDS
LA SURVEILLANCE
POIDS
Poids stable
•
•
•
•
•
Poids
• respect hygiène
et asepsie
TA
• clarté du liquide
oedèmes
entrées/sorties drainé
• aspect orifice
régime
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SIGNES
ACTIONS
-Pas d’oedèmes -Ne rien changer
-TA stable
au protocole
-réduire boissons
Prise de poids -OMI
-essouflement
-supprimer sel
-TA augm. et UF -hyper si besoin
basse.
Perte de poids -Fatigue
-Crampes
-TA basse
-UF augmentée
-Stop hyper
-Augmenter
boissons 38
LA PREVENTION DES
INFECTIONS
LE REGIME
• Hyper Protidique
• L ’HYGIENE
– DES LOCAUX
– DU MATERIEL
– CORPORELLE
• hypoglucidique
• hyposodé
• LE LAVAGE DES MAINS
• LE CHANGEMENT DE POCHE
• LE SOIN DU CATHETER
• boisson selon la diurèse
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HYGIENE DU MATERIEL
L ’HYGIENE DES LOCAUX
• A LA MAISON
NETTOYER ET DESINFECTER
TOUS LES JOURS
• PIECE RESERVEE A LA DP
• MENAGE
• TABLE
• LAVABO - WC
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•
•
•
•
•
•
LA POTENCE
LE PESON
L ’ADAPTABLE
LE PESE-PERSONNE
LE RECHAUFFEUR
LES CLAMPS
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7
L ’HYGIENE CORPORELLE
L ’HYGIENE CORPORELLE
• BAINS DECONSEILLES
• EN POST-OPERATOIRE
DOUCHES DES LA
CICATRISATION DE L ’ORIFICE
(1 A 2 MOIS ) ET AVEC L ’ACCORD DU
CENTRE
• LINGE
• INFECTION D ’ORIFICE
DOUCHES DECONSEILLEES
• DOUCHE OU TOILETTE AU
LAVABO
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LE LAVAGE DES MAINS
• LAVAGE SIMPLE
AU SAVON LIQUIDE DOUX POUR LA
PREPARATION DU MATERIEL
30
sec
+
SOLUTION HYDROALCOOLIQUE POUR
CONNEXION/DECONNEXION ET REFECTION
DU PANSEMENT
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LE SOIN DU CATHETER
• MEMES PRECAUTIONS QUE POUR
LE CHANGEMENT DE POCHES
• LAVAGE DES MAINS
• PORT DU MASQUE
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LE CHANGEMENT DE
POCHES
• DESINFECTION
DU PLAN DE TRAVAIL
• PORT DU MASQUE
• LAVAGE SIMPLE DES MAINS+
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SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE
IMPORTANT
BIEN IMMOBILISER LE
CATHETER AVEC LE
PANSEMENT
48
8
LE PANSEMENT DOIT TOUJOURS
RESTER BIEN HERMÉTIQUE
LE PANSEMENT EST À REFAIRE:
APRÈS CHAQUE DOUCHE
2 FOIS PAR SEMAINE
MINIMUM
CHAQUE FOIS QU ’IL EST
DÉFAIT OU SOUILLÉ
Complications de la dialyse
péritonéale
• Mécaniques
– Fuites de dialysat
– Hernies et éventrations
• Liées à la technique
–
–
–
–
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rétention hydro-sodée
Infections
Épuration insuffisante
Nutritionnelles
• pertes de proteines dans le dialysat
ROUGEUR
Rétention hydrosodée
• Résolue par l’utilisation de poches à
plus fort pouvoir osmotique
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DOULEUR
INFECTION
D ’ORIFICE
– Glucosé hypertonique (40g/l)
– Icodextrine (polymère de glucose)
• Si inefficace:
– Transfert en hémodialyse
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CAT INFECTION
D ’ORIFICE
ECOULEMENT INDURATION
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Complications de la dialyse
péritonéale
• Le risque principal au moment des
changements de poche est celui de la
contamination accidentelle du dialysat
provoquant une
TELEPHONER AU CENTRE
ARRET DES DOUCHES
REFECTION DU PANSEMENT
SELON LES PRESCRIPTIONS
SURVEILLER LA LIMPIDITE DU
LIQUIDE DE DRAINAGE
53
54
9
LIQUIDE
TROUBLE
DOULEURS
ABDOMINALES
• Le plus souvent ambulatoire si
l ’infection est dépistée précocement
(antibiothérapie intrapéritonéale)
• parfois hospitalisation en cas
d ’altération marquée de l ’état
général
INFECTION
PERITONEALE
TROUBLES
DIGESTIFS
Traitement de l ’infection
péritonéale
HYPERTHERMIE
55
PREVENTION de
l ’infection péritonéale
respect des règles essentielles
d ’hygiène et d ’asepsie au moment
des échanges de dialyse
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PREVENTION de
l ’infection péritonéale
éducation rigoureuse
du patient ou de l ’infirmière à domicile
Taux d ’infection
péritonéale
généralement observé:
environ 1 épisode pour
24 à 30 mois/patient
57
Dialyse à domicile: pratique
58
Dialyse à domicile: pratique
• équipe technique
– surveillance périodique du matériel
– intervention en cas de panne
• Après une période variable d'apprentissage
installation à domicile.
• Gestion des stocks de matériel:
• Le patient est capable
– par le patient lui-même aidé par le secrétariat
administratif de la structure qui prend en charge
son traitement (généralement une association de
dialyse à domicile).
– de réaliser ses échanges de dialyse péritonéale
– de faire face aux incidents les plus courants
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10
Dialyse Péritonéale à
domicile
Surveillance
Dialyse à domicile: pratique
aspect financier:
• indemnisation pour participation aux frais de
consommation d'eau, d'électricité et de
téléphone.
Après l ’installation à domicile
• Suivi médical :
– astreinte téléphonique 24h/24
– Consultation régulières
• Honoraires infirmiers remboursés à 100%
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SURVEILLANCE
le patient lui-même
tient tous les jours
un cahier
de surveillance
Au moindre signe anormal, il doit prévenir
rapidement son médecin traitant ou son
centre de dialyse
Environ une fois par mois, une consultation
est assurée au centre de dialyse pour
refaire le point
• Si nécessaire, repli sur le centre
d ’origine
Certains patients (pour des
problèmes de vue ou autre
handicap) pourront se faire aider
ou être pris complètement en
charge par une personne de leur
famille ou une
infirmière à domicile
Les honoraires des IDE sont remboursés à 100%
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La formation du patient
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64
Les infirmiers à domicile
• Patients autonomes :
- temps moyen de formation : 7 jours
- contenu de la formation pratiquement
identique à celui des IDE
• Patients avec IDE libéraux
- Notions sur l ’hygiène, l ’asepsie
- éducation diététique du patient et de
son entourage
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- infirmiers choisis par le patient
- formés par le service de dialyse
péritonéale : - théorie : 3H
- pratique : 3H
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Les Techniques de D.P. :
une thérapie intégrée de la
suppléance
Clairance Créatinine (ml/min)
F.R.R.
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Transplantation
15
Dialyse
Péritonéale
DP
10
Hémodialyse
5
0
Initiation de la dialyse
Temps en
dialyse
Pr M. Dratwa, CHU Brugmann, Bruxelles
30 à 50 ans !!!
67
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