Formulaire enregistrement DSL

4030 Côte-Vertu, #100
Saint-Laurent, QC, H4R 1V4
http://www.mustangtechno.com/
[email protected]
(514) 339-9000, fax (514) 339-9088
Activer le service sur cette ligne
Activate service on this line
Nouvelle installation
New installation
ou / or
(
ACCÈS À L'INTERNET À HAUTE VITESSE
Formulaire d'inscription
HIGH SPEED INTERNET ACCESS
Registration form
)
Changement de fournisseur Internet
Transfer from another service provider
Type de service désiré
Desired service type
____________________________
S.V.P. fournir ces informations telles qu'elles apparaissent sur votre facture de téléphone
Please provide the following information as it appears on your phone bill
Résidentiel
Residential
24,95$/mo.
Compagnie
Company
Prénom
First name
Nom
Last name
Adresse
Address
Municipalité
City
Commercial
Business
LIGHT
contrat
sinon
5$ +
29,95$/mo.
5M/6M 59,95$/mo.
contrat
34,95$/mo.
5M/6M
sans
contrat
64,95$/mo.
6M
189,95$/mo.
D. loop
modem
routeur
contrat setup: 250$
Code postal
Postal code
Adresse de facturation
Même que ci-haut
Billing address
Same as above
Compagnie
Company
Prénom
First name
Nom
Last name
Adresse
Address
Municipalité
City
Code postal
Province
Postal code
Téléphone
Phone
Télécopieur
Fax
Compagnie de téléphone
Phone company
Province
(
(
)
)
Adresse(s) IP statique(s)
Static IP address(es)
Bell
Autre:
Référé par:
Publicité reçue:
-
8 + 1 IP
30$/mo. + 50$ inst.
16 + 1 IP
50$/mo. + 50$ inst.
BB2060 Achat
Purchase
TG585 Achat
Purchase
Location-achat
Rent-to-buy
Location
Rental
Livraison
Shipping
79,95$
Config Routeur
45$
124,95$
10$/mo.,
9 mo.
50$ + 5$/mo.
25$
Représentant Mustang:
Modèle:
Model: ____________________
# de filtres (1 par téléphone)
# filters (1 per phone)
Adresse de courriel désirée?
Desired e-mail address?
@mmic.net
MC
AMEX
Chèque
Cheque
année / year
Mois
Month
1 free/gratuit Extra: ______
Retrait pré-autorisé Date d'activation désirée (5 jours d'affaires min.)
Pre-auth. withdraw. Desired activation date (min. 5 business days)
Année
Year
J'ai pris connaissance de la liste des prix ainsi que des termes et conditions contractuelles qui se rattachent au service. Ce
contrat se renouvelle automatiquement à terme à moins d'avis contraire présenté 30 jours avant la date de renouvellement.
I have read and understood the pricing information, terms and conditions related to this service. This contract will be
automatically renewed unless prior notice is given 30 days before the renewal date.
Pour usage interne
For internal use
10$/mo.
Modem/routeur LNPA
ADSL modem/router
Courriel existant:
Current email:
Paiement
VISA
Payment
No de la carte
Card number
Date d'expiration de la carte
Card expiration date
1 IP
_____________
mois / month
jour / day
Signature
X
Date:
FORMULAIRE-DSL-20091101.VSD