bulletin adhesion membership 2015

Société Française des Ingénieurs d'Outre-Mer - Association Loi 1901 à but non lucratif, fondée en 1894
French Association of Overseas Engineers - Non profit Organisation by law of 1901 founded in 1894
Siège Social:MDA8 23 rue Vernet 75008 Paris
BULLETIN D'ADHESION / MEMBERSHIP
Nom complet / Full name : _________________________________________ Prénom / First Name :
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Nationalité / Nationality :_______________________
Adresse personnelle / Home address : ___________________________________________________________________________
Code postal/ Zip code : _________ Ville / City State : ___________________Pays / Country : ______________________________
Téléphone / Phone : ______________________
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Activités professionnelles / Professional activities :
Courriel / Email
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Adresse professionnelle / Business address :
_______________________________________________________________________
Nom de la société / Company name :_____________________________________________________________________________
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Code postal / Zip code : _________ Ville / City State : __________________ Pays / Country : _____________________________
Téléphone / Phone : ______________________
Courriel / Email _____________________________
Envoi du reçu fiscal et de la correspondance / Send tax receipt and correspondence mail to :
Adresse personnelle / Home address
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Adresse professionnelle / Business address
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J’adhère à la SOFIOM et règle ma cotisation d'un montant* de ________________________________ __________________ € par :
I wish to become a SOFIOM member and I pay my dues to the amount* of _________________________________________ € by:
□ chèque à l'ordre de la SOFIOM / check payable to SOFIOM
□ virement sur le compte de la SOFIOM (cf références bancaires ci-dessous) / transfer to SOFIOM account (see bank references below)
* montant de la cotisation annuelle est de TRENTE EUROS (30 €). Elle est réduite à VINGT EUROS (20 €) pour les membres ayant moins de 35
ans révolus / Amount of the annual fee is THIRTY EUROS (30 €). This amount is reduced to TWENTY EUROS (20 €) for members less than 35
years old)
Date ___________________
Signature
Les informations recueillies sont nécessaires et destinées à l’usage exclusif de la SOFIOM et uniquement à la gestion du fichier informatique des adhérents, Elles ne sauraient être utilisées
pour un usage commercial ou pour un quelconque démarchage. Elles font l'objet d'un traitement informatique déclaré à la CNIL, Conformément à la loi « informatique et libre » du 6 janvier
1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent, Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser au secrétaire général de la SOFIOM.
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and rectify information concerning you: if you wish to exercise this right, please contact the General Secretary of SOFIOM.
Pour toute correspondance / For all correspondence
Adresse de Gestion : SOFIOM - 56 avenue du pays de Galie – 78860 Saint Nom La Bretèche
Tel / Phone : 06 89 40 62 78 – Courriel / Email : [email protected]
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