Infiltrations de l`épaule : classiques, sous échographie, sous radio

Injections épaule à l’aveugle:
Infiltrations de l’épaule:
3 sites. accès pas si facile!
classiques, sous écho, sous radio?
Acromio-claviculaire:
RADIO
40% échec
ECHO
Gleno-humérale
BSAD
50% échec
30% echec.
jusqu’à 73% .
jusqu’à 70% selon séries
Pb Capsulite+++
Injections Epaule:
aveugle versus guidée?
Réussite: sensation clinique?
• GH: passage capsule puis moindre résistance
Mauvaise corrélation
sensation clinique de réussite / réussite
voie ant:
voie post:
VPP O,75
VPP 0,67
VPN 0,40
VPN 0,20
Sethi Orthopaedics 2006 : étude sur cadavres. Contrôle arthroIRM
• BSA: sensation moindre résistance
Avantages guidage:
1- Certitude d’injecter au bon endroit
•
•
•
•
Pathologie difficile
Patient difficile: obèse, muscu
Produit: AH > corticoïdes
Preuve: Médicolégal… PDC / aiguille visible, gonflement cavité, nuage échogène.
Mauvaise corrélation
sensation clinique de réussite infiltration
/ inj dans BSA = 66%
Henkus Arthroscopy 2006. Etude clinique; Contrôle IRM
Injections Epaule:
aveugle versus guidée?
Avantages guidage:
1- Certitude d’injecter au bon endroit : cas difficiles
2- Confirmer la bonne indication (echo pour BSA, Rx pour GH)
Dans épaules asympto (sportif++), il n’a pas été décrit d’épanchement BSA ni TLB
Lors rupt coiffe, présence douleur corrélée à epaississement BSAD et tendinop LB
Injections Epaule:
aveugle versus guidée?
Avantages guidage:
1- Certitude d’injecter au bon endroit
2- Confirmer la bonne indication
4- moindre nocivité : lésions coiffe
« Les infiltrations peuvent aggraver les lésions tendineuses de la coiffe, si répétées,
corticoides inadaptés, localisation erronée (intraT), absence de repos »
Bard GETROA 2003
3- Meilleure efficacité thérapeutique?
- in situ: discuté pour BSA
- satisfaction: effet placebo?
« la prime à la frime… »
1
Injections Epaule:
aveugle versus guidée?
Injection: échoguidée vs radioguidée
radioguidée
échoguidée
Asepsie facile
Irradiation
Asepsie + aléatoire
0
Risques
Inconvénients guidage:
lourdeur
- matériel, 2 personnes
- 2 Cs, coût, perte temps
- +/-iode
(négligeable /patient)
Allergie iode
0
Preuve loc inj
Indiscutable avec PDC
+ discutable
Diagnostic
GH, AC, BSA
Capsulite (GH)
BSA, AC
Tt sf capsulite, cartilag
Coût
38,50 EUR
47,40 EUR
/inf MS:
MZLB001
9,60
YYYY033 (guid Rx) 19,29
YYYY420 (inj PDC) 9,6
MZLH002 (infiltr) 9,6
YYYY028 (guid echo) 37,8
ZZLJ002 (inf echo) 9,6
Pas en première intention ! Sf…
Études cliniques: inj aveugle. Contrôle Rx, echo, ou IRM
BSA: 30% echec (15 à 70%)
réussite
29%
Injection épaule:
Repères cliniques
Radioguidée?
Echoguidée?
Eustace
Ann Rheum Dis 97
33%
70%
Naredo
87%
Yamakado
J Rheumatol 2004
Esenyel
Arthroscopy 2002
Kang J should elb 2008
Henkus Arthroscopy 2006
1985
Matthieu
Acta Orthop 2007
inj GH: 50% échec (15 à 90%)
réussite
10%
capsulite
26%
42%
88%
Jones
Weiss
viscosupplementation
Eustace
Ann Rheum Dis 97
facteurs influençant la réussite?
Sethi
in Orthopaedics 2006
BMJ 1993
infiltration BSA
1ere intention
• BMI
– pas d’influence dans littérature BSA
(Kang J should Elb 2008, Henkus arthroscopy 2006)
– Epaisseur deltoïde corrélée à BMI:
utiliser aiguilles + longues si BMI >35
(cook )
selon repères cliniques
Voies latérale, antérolat, postérolat, sup
• Voie d’abord: influence pour GH
BSA: voie lat: la + utilisée 70 à 87% précision
voie postérolat +: profonde
Aiguille: : 2,5 cm min (orange)
+ longue si voie post ou gros deltoïde
Astuces: traction bras, sensation moindre résistance (correl 66%)
utiliser aiguilles + longues
GH: Voie ant + précise (80%) que post (50%) -Sethi
Échec ou doute
Radioguidée
Echoguidée
• Type acromion: 3 types de Bigliani:
BSA: pas d’influence
2
BSA: injection
échoguidée
Glénohumérale:
La plus difficile d’accès ( echec >50%)
• Facile si
épanchement
1ere intention: radioguidage
• Épaississement:
opérateur dépendant
• Repères clin: voie ant >voie post .
voie ant + PDC.
Capsulite++, viscosuppl OA sévère
Aiguille >4cm
Passage caps, moindre résist, RI
Arthrites++ Reflux. Habitude++
• Guidage ou repérage echo?
Voie post:
Acromio-claviculaire
Infiltrations à l’aveugle ou guidées?
•
Repères cliniques trompeurs
40% injections inadéquates.
Voie sup. sublux, arthrose
• Intérêt guidage radio ou écho
d’emblée
Voie sup ou ant
Efficacité liée à la précision de l’injection?
Épaule et viscosupplémentation
guidage?
• Infiltrations cortisoniques? Discuté
– Effic sup si dans BSA Eustace
– Efficacité clin id à 3 mois : inj réussie/hors BSA Kang, Henkus
– Efficacité immédiate meilleure si dans BSA (henkus)
– GH: capsulite
• Infiltration anesthésique: test de Neer
5-10ML de lidocaïne dans la BSA, puis tests cliniques
– Aide au diagnostic de conflit sous acromial
– Prédictif de bons résultats d’acromioplastie?
• 3 études omarthrose: voie ant
- 1 radioguidée
(Noel, Goupille rev Rhum 2006)
- 2 non radioguidées
Silverstein Am J Sports med 2006
Blaine JBJS 2008 (600 cas. Contrôlée)
80% résultats satisf si test anesth (classique) positif
Patel 1999, Mair 2004, Lim 2005
– Valeur du test: Kang J Should elbow 2008, kirkley
• Test + 90% cas si inj réussie ds BSA
• Test + 50% cas si inj en dehors BSA:
intérêt guidage?
• Tolérance: bonne dans toutes les études
• Efficacité: significative. 50% réponse
Même si rupt coiffe
Photocop article autoeval
3
Calcification épaule:
La ponction-aspiration
• Sous écho? Probleme asepsie
• Sous radio? confortable
• Pas de corrélation entre volume enlevé et
le résultat
• Environ 60% de bons et très bons résultats
• Calcification inchangée dans 1/4 des cas
• Dépend de la consistance
• Pas d’indication dans type C
QuickTime™ et un décompresseur
Photo - JPEG sont requis pour visualiser
cette image.
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