FICHE D`INSCRIPTION - LE TAO DU JEET KUNE DO

FICHE D’INSCRIPTION - LE TAO DU JEET KUNE DO
http://www.jkd83.com - [email protected]
Saison 2013 - 2014
A remplir en lettres capitales par l’élève ou à remplir directement à l’ordinateur puis à imprimer
1
Etat civil :
Nom
Prénom
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité
Profession
Adresse
Téléphone
E-Mail
No de sécurité sociale
2
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En cas d’urgence :
Personnes à prévenir
Téléphone
Téléphone portable
3
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Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs
Je soussigné , en tant que civilement responsable, autorise le(a) mineur(e) à pratiquer les arts martiaux à l’école
Le Tao du Jeet Kune Do (JKD83).
Prénom
4
Nom
En qualité de
Signature
Pièces à fournir pour l’ensemble du dossier :
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La fiche d’adhésion à l’association JKD83 datée et signée ;
La fiche d’adhésion à la FAMA datée et signée ;
La fiche "règles de la FAMA" datée et signée ;
Un certificat médical de moins de 3 mois de non contre indication à la pratique du jeet kune do, kali, silat et
disciplines associées ;
– 2 photographies d’identité ;
– 150 euros en chèque ou espèces (32 euros seront reversés à la FAMA) ;
Je prends note qu’aucun remboursement ne pourra être effectué pour quelque motif que ce soit. Qu’en raison de
la formation de l’instructeur et du caractère non-définitif des horaires pour la saison 2013-2014, qu’un cours pourra
être modifié, supprimé, déplacé à tout moment après avoir été prévenu par e-mail. Je note également que la cotisation
comprend la licence, l’assurance un accès aux cours (et non aux stages) pour la saison 2013-2014.
A
, le
Signature