Fiche Adhésion - judo club granville

FORMULAIRE D’ADHESION
JUDO, JU JITSU et TAISO POUR LA SAISON 2014-2015
Renseignements du pratiquant
Nom :
Sexe : M
Grade :
Activité :
Prénom :
Date de naissance :
F
SE MUNIR OBLIGATOIREMENT :
Judo
Ju-Jitsu
Taïso
Responsables légaux
Nom :
Adresse :
Code postal :
Tél :
Mail :
Prénom :
Ville :
Personne à contacter en cas de nécessité
Contact 1 :
Nom :
Tel portable :
Contact 2 :
Nom :
Tel portable :
Prénom :
Tel travail / domicile :
Prénom :
Tel travail / domicile :
AUTORISATIONS DIVERSES (A compléter que si le pratiquant est mineur)
Je soussigné Mr, Mme
(prénom) (nom)
agissant en qualité de père, mère, tuteur, autorise mon fils, ma fille
- à pratiquer le Judo au Judo Club Granvillais et autorise les dirigeants à prendre toute décision d’ordre médical et
chirurgical concernant mon enfant, en mes lieu et place, s’il leur est impossible de me joindre en temps voulu.
- J’autorise — je n’autorise pas - la diffusion sur le site Internet de Judo Club Granvillais de photos qui seraient
éventuellement prises de mon enfant dans le cadre de sa pratique.
En cas de refus j’ai noté que je dois en informer mon enfant afin qu’il le signale lors des séances photos.
A NOTER: L’absence de réponse à cette question équivaut à un accord
Date:
Signature, avec mention “ lu et approuvé
Attention !
L’association n’est pas responsable du vol des effets et objets personnels. En conséquence, nous vous demandons de ne pas envoyer les
enfants pratiquer avec des objets de valeur.
Documents à fournir :
- Un certificat médical spécifique à la pratique du judo ou du self défense, avec la mention, « peut pratiquer le judo en
compétition ». (et sur le passeport sportif pour les judokas en possédant).
- 3 enveloppes timbrées à l’adresse du licencié.
- 1 photo d’identité (scannée).
Tarifs 2014—2015 Licence FFJDA (35 €) incluse
Aide éventuelle:
Activités
□ Droit à l’aide de 48€uros
□ Baby Judo nés en 2008 (1 cours)
□ Judo jeunes nés en 2007 et avant (2 cours)
□ Ju-Jitsu et Taïso (2 cours)
□ Ju-Jitsu ou Taïso (1 cours)
□ Pass junior / sénior (Tout cours possible)
107 €
165 €
165 €
125 €
175 €
accordée par la mairie, aux
familles granvillaises touchant
l’Aide à la Rentrée Scolaire.
□ Aux familles en difficulté,
une aide peut être consentie,
après délibération du bureau
Mode
Réglement :
Date Cert.
Médical
/
Chèque :
Espèces :
Aide Mairie :
LICENCE
FFJDA
/ 20
□ Papier libre
□ Passeport Judo
□ Rédigée
□ Signée